郎黎薇，任 琳

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

顱神經(jīng)性吞咽困難的評估與康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展

郎黎薇，任 琳

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040)

顱神經(jīng)性吞咽困難;評估;康復(fù)訓(xùn)練;研究進(jìn)展

吞咽是食物由口腔向胃輸送的過程，共分為3期，即口腔期、咽喉期和食管期［1］?？谇黄谑侵妇捉朗澄镏潦硤F(tuán)進(jìn)入咽部之前的過程;咽喉期是指食團(tuán)吞咽入食管的過程;食管期是指食團(tuán)經(jīng)過食管入胃的過程。顱神經(jīng)性吞咽困難主要發(fā)生在口腔期與咽喉期，這是因為參與口腔期吞咽的肌肉有口輪匝肌與咬肌，均由面神經(jīng)及三叉神經(jīng)支配;參與咽喉期吞咽的肌肉有舌肌與咽喉肌，均由舌下神經(jīng)核、疑核發(fā)出的舌下神經(jīng)及迷走神經(jīng)支配。顱神經(jīng)性吞咽困難是神經(jīng)外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，輕者引起患者誤吸，導(dǎo)致肺部感染;重者可引起窒息，甚至導(dǎo)致死亡［2-3］。因此，神經(jīng)外科手術(shù)后，吞咽困難的早期評估判斷與康復(fù)訓(xùn)練將對患者的預(yù)后及生存質(zhì)量產(chǎn)生主要影響［4］?，F(xiàn)就近年來臨床常用的吞咽困難評估及康復(fù)訓(xùn)練方法綜述如下。

1 吞咽困難的評估

目前國內(nèi)外常用的吞咽困難評估輔助檢查方法有視頻X線透視吞咽功能檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)，標(biāo)準(zhǔn)化床旁吞咽功能評估法(standardized swallowing assessment，SSA)，蘇格蘭國家指南吞咽功能評估法(Scottish Intercolleslate Guidelines，SIG)，洼田飲水試驗法(Water Swallow Test，WST)和才藤反復(fù)唾液吞咽試驗等［5］。

1.1 VFSS 行VFSS檢查時，患者取站立位或坐位，予患者吞咽5mL稀鋇的同時行數(shù)字胃腸機(jī)正位及側(cè)位錄影，由放射科醫(yī)師對影像資料分幀進(jìn)行各階段鋇劑的通過時間計算，并對患者的吞咽動作進(jìn)行觀察，以判斷有無誤吸、滲透、延時及喉上提舌骨移位等。雖然VFSS是吞咽困難患者診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但它的應(yīng)用卻受到諸多條件的制約，如費(fèi)用昂貴;對被檢者的姿勢要求高，重癥患者不能配合;檢查時間相對較短，不能真實(shí)反映患者進(jìn)食時可能出現(xiàn)的疲勞情況;患者暴露在放射線中的時間過長;必須由放射科專業(yè)技師施行;評估方案未標(biāo)準(zhǔn)化;有鋇劑誤吸的危險等［6-7］。因此，VFSS未在吞咽困難患者中廣泛使用。

1.2 SSA SSA由英國的Smithard和Wyatt教授最先提出［8］，首先應(yīng)篩查患者的意識是否清楚，言語刺激有否反應(yīng);能否維持直立坐位，頭部位置擺正;有無咳嗽反射;有無流涎;舌的活動范圍和能力;呼吸形態(tài)是否正常;有無聲音嘶啞、濕性發(fā)音。如上述篩選指標(biāo)中出現(xiàn)任何1項，即認(rèn)為患者存在吞咽困難;如無上述情況，則可進(jìn)一步行飲水試驗。飲水試驗時先予患者茶匙喂水，如無嗆咳則予水杯飲水，如仍無嗆咳則可繼續(xù)觀察患者正常進(jìn)食情況，每24小時內(nèi)復(fù)查1次，以確保評估的準(zhǔn)確性。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，SSA的靈敏度為77.8%～97%，特異度為68.1%～90%;陽性預(yù)測值為0.48～0.92，陰性預(yù)測值為 0.89～0.90［9］。它相較于VFSS具有安全、可反復(fù)、易掌握、能明確吞咽困難種類與嚴(yán)重程度的優(yōu)點(diǎn)，目前臨床上已廣泛應(yīng)用。

1.3 SIG SIG是蘇格蘭國家指南推薦的吞咽困難評估方法［9-11］。具體方法如下:先觀察患者可否坐起并保持15min以上及口腔的清潔度。然后予患者飲下1茶勺水，觀察有無嗆咳、有無口角流水、有無重復(fù)吞咽、有無空吞咽和有無鼻返流及吞咽后發(fā)聲異常等情況出現(xiàn)。如無上述情況則再予患者飲1杯水，同樣評估上述項目，如無異常再予患者進(jìn)食固體或糊狀食物;若中間出現(xiàn)任何1次異常情況，則判斷為吞咽困難。經(jīng)過國內(nèi)外眾多專家研究后認(rèn)為，SIG雖然在食物的選擇上比較復(fù)雜，但卻是一種能為患者提供個性化評估的方法，并且護(hù)理人員還可以根據(jù)觀察結(jié)果為患者提供更安全合適的食物。

1.4 WST WST 由日本的洼田俊夫提出［12-14］。具體的方法是先讓患者一次性飲下30mL溫水，觀察患者的飲水時間及飲水過程中有無嗆咳。如患者在5s內(nèi)將水一次性飲完，過程中無嗆咳則為Ⅰ級;飲水時間超過5s或分2次飲完，過程中均無嗆咳則為Ⅱ級;分1～2次飲完，且過程中出現(xiàn)嗆咳則為Ⅲ級;分2次以上飲完，且過程中出現(xiàn)嗆咳則為Ⅳ級;每次飲水時均嗆咳，且難以全部飲完則為Ⅴ級。Ⅰ級屬于正常，Ⅱ級屬于可疑，Ⅰ～Ⅱ級者可正常進(jìn)食;Ⅲ級以上屬于異常，需留置鼻飼管以輔助進(jìn)食。WST也被認(rèn)為是一種較好的判斷患者有無吞咽困難的床旁評估方法。

1.5 才藤反復(fù)唾液吞咽試驗 才藤反復(fù)唾液吞咽試驗是日本的才藤教授研制的一種觀察患者引發(fā)隨意性吞咽反射的簡易評估方法［15］。具體操作方法為:先讓患者取坐位或半坐位，囑患者盡量放松，評估者將食指橫置于患者的甲軟骨上緣，囑患者快速反復(fù)多次吞咽唾液，以確認(rèn)喉頭隨吞咽動作上抬，越過食指后再下降復(fù)位為判定完成吞咽動作1次，共觀察30s，如果30s內(nèi)少于3次則可確認(rèn)為吞咽困難。若患者主訴口干難以吞咽唾液時，可在患者舌體上滴幾滴清水，以利于吞咽動作進(jìn)行。這種評估方法原理是:有吞咽困難的患者，即使第1次吞咽動作能順利完成，但接下來會因為喉頭尚未充分上抬就已下降而使吞咽動作變得困難。

2 康復(fù)訓(xùn)練方法

2.1 心理護(hù)理 做好患者的心理護(hù)理是吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練成功的基礎(chǔ)［16-17］。這是由于吞咽困難的患者因自我形象紊亂而常常出現(xiàn)煩躁、易激惹和抑郁情緒。只有與患者進(jìn)行有效的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，給予相應(yīng)的健康教育并提供舒適的病室環(huán)境才能使患者放松心情，積極配合康復(fù)訓(xùn)練。

2.2 吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練 吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練是針對引起吞咽困難各個部位進(jìn)行肌群協(xié)調(diào)能力的訓(xùn)練，包括舌及口唇運(yùn)動、咀嚼肌、喉運(yùn)動和呼吸道訓(xùn)練。這些基礎(chǔ)訓(xùn)練均可以為攝食訓(xùn)練打下基礎(chǔ)［18-20］。

2.2.1 舌及口唇運(yùn)動的訓(xùn)練［20-23］進(jìn)行口唇運(yùn)動訓(xùn)練時，應(yīng)先囑患者盡量張大嘴巴，然后下頜向左右兩側(cè)運(yùn)動，再閉口、噘唇和嘴角上抬，每日3次，每次2min。進(jìn)行舌運(yùn)動訓(xùn)練時，囑患者將舌向上、下、左、右、前、后各方向做水平、后縮及側(cè)方主動運(yùn)動與舌背抬高運(yùn)動，并在兩側(cè)臉頰處用手掌稍加壓力以增加舌運(yùn)動的阻力，每日3次，每次2min。對于不能進(jìn)行主動運(yùn)動者，護(hù)理人員應(yīng)先用清潔的紗布包裹住患者的舌體，再各方向牽拉作被動運(yùn)動。

2.2.2 咀嚼肌訓(xùn)練［24-25］作咀嚼肌訓(xùn)練時應(yīng)囑患者反復(fù)做張口、閉口、上下牙齒互叩及咀嚼運(yùn)動各10次，每日3次，每次5min。不能進(jìn)行主動運(yùn)動者，應(yīng)根據(jù)吞咽困難的不同程度，改用指間叩擊、冷刺激、短暫的肌肉牽拉、肌肉抵抗運(yùn)動及肌肉按摩等方式畸形訓(xùn)練。

2.2.3 喉運(yùn)動訓(xùn)練［24，26］喉運(yùn)動訓(xùn)練包括發(fā)音與吞咽訓(xùn)練。發(fā)音訓(xùn)練時，讓患者發(fā)單音如“啊、依、噢”等聲音做喉的主動運(yùn)動，通過聲門的開閉促進(jìn)喉部的肌肉運(yùn)動和聲門的閉鎖功能訓(xùn)練，每日2次，每次2min。吞咽訓(xùn)練時，讓患者頸部盡量前屈，同時囑患者做空吞咽、側(cè)方吞咽、點(diǎn)頭樣吞咽動作，每日3次，每次2min［27］。因為空吞咽動作既有利于誘發(fā)吞咽反射，又能去除咽喉部的食物殘留;側(cè)方吞咽能有效去除梨狀隱窩部的食物殘留;點(diǎn)頭樣吞咽能使會厭谷變得狹小而擠出食物殘留。

2.2.4 呼吸道的訓(xùn)練［27］呼吸道訓(xùn)練時應(yīng)先讓患者活動頸部以增加頸部肌肉的肌力，然后囑患者深吸氣、憋氣、咳出，每日3次，每次2min，以訓(xùn)練排出氣管異物的各種防御反射。

2.3 攝食訓(xùn)練 在患者能主動完成各種吞咽功能的基礎(chǔ)訓(xùn)練后，可逐漸進(jìn)行攝食訓(xùn)練。

2.3.1 食物的選擇 攝食訓(xùn)練所需的食物依次分為糊狀食物、糜爛食物、剁碎食物、軟食和固體食物［28］。食物量由少到多，一口量采用薄而小的勺子，一般以3～4mL為宜，然后逐漸增加至大湯勺，一般以10～15mL為宜。

2.3.2 攝食體位 攝食訓(xùn)練時，讓患者取半坐位，軀干至少抬高30°，以增加吞咽的有效性和安全性［29-30］。這是因為此體位可提高舌骨肌的張力，使喉部上抬，讓食物更容易進(jìn)入食管，減少誤吸和向鼻腔逆流的危險。

2.3.3 攝食訓(xùn)練的注意事項［23，26，29］患者在進(jìn)行攝食訓(xùn)練時，應(yīng)保持環(huán)境整潔，盡量避免嘈雜。囑患者攝食時必須保持注意力集中，每次進(jìn)食后應(yīng)再吞咽數(shù)次，在確認(rèn)完全吞咽下后再進(jìn)食第2口食物。攝食訓(xùn)練結(jié)束后，應(yīng)予患者生理鹽水或清水漱口，以保持口腔清潔。

3 小結(jié)

顱神經(jīng)吞咽困難的評估與康復(fù)訓(xùn)練涉及多學(xué)科的共同參與，其中吞咽困難的早期評估與判斷，可以減少誤吸，預(yù)防吸入性肺炎及窒息的發(fā)生?？茖W(xué)有序的基礎(chǔ)與攝食訓(xùn)練，能讓患者的吞咽功能盡早康復(fù)，提高生存質(zhì)量，使患者盡早回歸社會。但目前對顱神經(jīng)吞咽困難與腦卒中經(jīng)吞咽困難的評估與康復(fù)訓(xùn)練方法仍有待進(jìn)一步區(qū)分與完善。

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R473.5

A

1009-8399(2012)05-0060-03

2012-05-15

郞黎薇(1960-)，女，副主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。