張華莉，潘乃林

(1.上海市黃浦區(qū)淮海中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200025;2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海 200020)

社區(qū)家庭病床護理服務項目的構建

張華莉1，潘乃林2

(1.上海市黃浦區(qū)淮海中路街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200025;2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院，上海 200020)

目的通過明確社區(qū)家庭護理服務的內(nèi)容和范圍，構建符合社區(qū)家庭病床護理服務項目。方法2011年6—7月，通過文獻檢索、現(xiàn)況調(diào)查等方法自行設計專家咨詢表，使用Delphi法對15名社區(qū)醫(yī)療、護理及管理專家進行2輪問卷調(diào)查，確立家庭病床護理服務項目，對家庭病床患者統(tǒng)一開展相關護理服務。結果經(jīng)2輪專家咨詢，最終確定的家庭病床護理服務為5個類別共27個項目。結論在中國現(xiàn)有的社區(qū)/家庭護理發(fā)展條件下，應重視護理評估的重要性，大力開展心理護理、康復與健康指導類護理項目，慎重執(zhí)行治療性護理項目，對居家患者的生活護理給予有力的幫助。

家庭病床;護理服務項目;構建

隨著我國老齡人口的增加，衛(wèi)生資源的供需矛盾日益突出，為滿足人們的衛(wèi)生服務需求，我國借鑒國外經(jīng)驗，以20世紀80年代初創(chuàng)建家庭病床為標志，開始發(fā)展家庭護理服務［1］。由于經(jīng)濟、觀念等多方面的原因，我國家庭護理仍然處于初級發(fā)展階段，缺乏專門的家庭護理組織管理機構。各社區(qū)發(fā)展的家庭護理項目差異較大，沒有形成規(guī)范的家庭護理服務內(nèi)容體系［2］。目前，國外家庭護理發(fā)展已較成熟，其流程是在全面的家庭護理服務內(nèi)容基礎上，集評估、實施和評價于一體。國外成功的經(jīng)驗表明，服務內(nèi)容的確定對家庭護理的發(fā)展有著重要作用。本研究應用問卷調(diào)查法對上海市盧灣區(qū)家庭病床患者的護理服務需求進行調(diào)查，并結合文獻檢索、專家咨詢等方法提出家庭病床患者常見病的護理服務項目。

1 對象與方法

1.1 專家的選擇 2011年6—7月選擇家庭護理、社區(qū)護理管理、社區(qū)醫(yī)療及社區(qū)醫(yī)療管理4個領域的專家15名，具有中級及以上職稱，平均年齡(41.2±7.6)歲，平均工作年限達21.5年，從事相關專業(yè)工作年限平均12.4年。專家分布于上海市盧灣區(qū)4所社區(qū)衛(wèi)生服務中心，具有一定代表性。

1.2 咨詢表設計 咨詢表包括專家的一般情況、專家對指標的熟悉程度、專家的自評判斷依據(jù)、指標評價問卷和部分開放性問題，專家對各個家庭護理服務項目的贊成程度按5級評分標準進行評判。家庭病床護理服務項目的設計是在大量查閱相關文獻的基礎上，結合本區(qū)家庭病床患者護理服務現(xiàn)狀及需求問卷分析的基礎上制定的。

1.3 專家的積極及權威程度 專家積極程度由問卷回收率表示，本研究2輪咨詢問卷回收率均為100%，說明專家對參與此項研究工作積極性很高。專家的權威程度以權威系數(shù)表示，專家群體權威系數(shù)為0.81，說明本研究專家權威程度較高，預測結果也較可信。

1.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度 專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)表示，2輪專家意見總體指標協(xié)調(diào)系數(shù)，第1輪為0.72，第2 輪為 0.77，統(tǒng)計檢驗均P＜0.05，協(xié)調(diào)系數(shù)均有顯著性，說明專家意見協(xié)調(diào)性較好。

2 結果

2.1 治療性護理類 包括注射(靜脈、肌內(nèi)和皮下注射)、傷口換藥、傷口拆線、鼻飼護理、更換導尿管、導尿管和壓瘡護理。

2.2 心理護理類 包括溝通與交流、心理支持和提供社會支持途徑。

2.3 康復與健康指導類 包括疾病知識教育、藥物知識教育、飲食指導、協(xié)助及指導康復訓練、保健知識宣教、照護知識及技能指導、安全和檢查前指導。

2.4 檢測及協(xié)助檢測類 包括測量生命體征、測量毛糖、做心電圖、護理評估和抽血。

2.5 就醫(yī)幫助類 包括送藥上門和預約掛號。

3 討論

3.1 重視護理評估的重要性 在家庭病床護理工作中，護士往往處于一個被動或附屬的地位。一般來說是醫(yī)師開什么醫(yī)囑，護士執(zhí)行什么醫(yī)囑。在最初幾次服務過程中，我們往往會遇到例如:換藥敷料帶少了、患者靜脈太細沒帶小號的針頭等問題，究其原因還是因為護士對患者的了解不夠，盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，有時不但浪費了人力物力還增加了患者的痛苦。這時護理評估就顯得尤為重要，它能幫助護士了解到醫(yī)師忽視的一些護理問題，例如:皮膚情況、生活自理能力和置管安全等，為減少護士重復上門次數(shù)以及護理工作順利開展提供必要的保障。在專家咨詢過程中，專家對該項目的認可也間接說明了這一點。我們建議在家床患者建床時，護士也應同時進行全面的護理評估，并且在評估的頻次上應根據(jù)患者的實際需求而變化。在評估的內(nèi)容上應考慮到家床護理工作的特點，例如對居家環(huán)境、主要照護者、患者的需求等多方面的評估。希望在全面評估的基礎上為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務。

3.2 心理護理、康復護理與指導將是家庭病床護理發(fā)展的方向 在確定的27項護理項目中我們看到，心理護理及康復與健康指導類護理項目有11項，占據(jù)了很大的比例，可見此類項目在家庭護理領域有較大發(fā)展空間，護理人員將成為重要的健康指導者及監(jiān)督者，這與劉云娥等［3］和曾友燕等［4］的報道一致。我們在實踐工作中發(fā)現(xiàn)，給患者提供健康指導等護理服務項目患者并不十分感興趣，通過與患者的溝通我們了解到主要的原因有:①患者年老記憶力下降、文化程度等原因無法理解和掌握護士提供的疾病及健康知識;②護理人員提供的健康和疾病知識不是患者現(xiàn)階段急需了解的;③提供的相關知識過于泛泛，內(nèi)容不具體，可操作性差。因此，應提供個性化的宣教指導內(nèi)容及方式，例如:在提供藥物指導的內(nèi)容中不能只說“高血壓藥物可能會導致血壓過低”，而應該根據(jù)患者目前服用的高血壓藥物進行指導，因為不同種類的高血壓藥物其藥理作用和不良反應都是不同的，如有些藥可能引起咳嗽等不良反應，在使用時要注意這方面的觀察。在教育方式上我們對文化程度較高的患者及家屬提供一些自制的書面教材，對理解、學習有困難的患者進行電話隨訪指導和隨機上門指導，要求時間短、內(nèi)容少、頻次多，重點內(nèi)容滾動復習。與劉云娥等［3］的研究不同，本研究的專家保留了協(xié)助及指導康復訓練這個項目，專家認為，護理人員可以從事簡單與基本的康復訓練指導，而且護理人員能更好地理解醫(yī)師制定康復計劃及目標，能更好的協(xié)助患者康復。在工作中我們發(fā)現(xiàn)，護理人員對患者康復鍛煉能起到幫助作用，但是作用還是有限的。家床護士沒有受過系統(tǒng)的康復知識的學習，僅靠有限的醫(yī)學護理基礎是遠遠不能滿足患者需求的。建議積極培訓護理人員，并在每個站點配備?？频淖o理人才，有效減輕醫(yī)師的工作負擔。由于家床護士深入社區(qū)，進入每個家庭為患者提供服務，相對更容易貼近患者，更容易理解患者，所以在開展心理護理時患者更易接受。

3.3 高風險護理服務需謹慎執(zhí)行 雖然在確定治療性護理服務項目時專家刪除了具有風險較高，需要醫(yī)生來執(zhí)行或不適宜在家庭病床開展的項目，但是仍有些具有一定護理風險的項目由于患者需求較高，出于方便患者、降低住院率等目的仍被列入家庭病床提供的護理項目中，如靜脈注射。家庭輸液的安全問題一直是近年來專業(yè)人員爭論的焦點。無論在輸液觀察、藥物過敏反應的處理與搶救、醫(yī)療廢棄物處理方法等方面都存在爭議。各社區(qū)開展該項服務的方法和流程也略有差異。建議盡快制定出統(tǒng)一的適用于家庭病床的輸液安全、藥物準入和管理制度，以及相應的法律法規(guī)來維護患者以及醫(yī)護人員的安全與權力。

3.4 對居家患者的生活護理給予有力的幫助 鑒于社區(qū)護理發(fā)展的實際情況，專家一致刪除生活類護理及其所屬7個護理項目，并建議在對家屬或主要照護者開展照護知識指導這一護理項目時加入生活護理技能及其注意事項等內(nèi)容。但是在執(zhí)行過程中，社區(qū)由于缺乏相應的護理教育場所、設施、專業(yè)人才以及適用于普通人群的、全面而系統(tǒng)的照護教材，在組織實施上遇到了不小的困難。建議相關部門或?qū)I(yè)人員編寫相應教材、錄制相關操作技能的DVD或者為患者提供經(jīng)過相關培訓的照護人員，從多種途徑為患者及家屬提供支持。

4 小結

目前，社區(qū)醫(yī)院對家庭病床護理人員繼續(xù)教育及?？婆嘤柌蛔悖?］;家庭病床護理人員配置嚴重不足，然而要發(fā)展家庭病床護理，當務之急就是要加強護理人員培訓，提高人員配置，深入有效開展各項護理服務項目，才能真正提高社區(qū)家庭病床的護理服務質(zhì)量，有利于社區(qū)護理的發(fā)展。

［1］郭桂榮.國內(nèi)、外開展家庭護理的近況與展望［J］.天津護理，2000，8(3):156-159.

［2］劉雅萍.護理事業(yè)社會化淺探［J］.醫(yī)學理論與實踐，2003，16(6):717-718.

［3］劉云娥，呂偉波，王志紅.社區(qū)成年人家庭護理服務內(nèi)容的研究［J］. 護理研究(上旬版)，2009，23(4):929-930.

［4］曾友燕，王志紅，呂偉波.社區(qū)家庭護理服務內(nèi)容的研究［J］.護士進修雜志，2007，22(5):409-410.

［5］李鳳萍，李麗，葉文琴.上海市社區(qū)家庭病床護理人才結構的現(xiàn)狀分析［J］.上海護理，2011，11(1):27-28.

R47

A

1009-8399(2012)05-0044-03

2012-03-08

張華莉(1978-)，女，主管護師，本科，主要從事社區(qū)護理。

潘乃林(1946-)，女，副主任護師，本科，主要從事護理管理。

2010年上海市原盧灣區(qū)衛(wèi)生局科研課題(編號:1034)。