顧曉鋒

(復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032)

陰莖癌是一種少見的惡性疾病，占男性癌癥的10% ～20%，其患病率為0.1/10萬 ～7.9/10萬。歐洲的患病率為0.1/10萬 ～0.9/10萬，美國為0.7/10萬～0.9/10萬［1］。隨著生活水平的提高及衛(wèi)生狀況的改善，我國陰莖癌患病率逐年下降，但在一些衛(wèi)生條件較差的地區(qū)，陰莖癌的發(fā)病率仍很高［2］。髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是陰莖癌的一種重要治療手段，但該手術(shù)易發(fā)生各種并發(fā)癥，包括皮瓣壞死、傷口裂開、淋巴漏及下肢水腫等，其中，淋巴漏是一種重要的并發(fā)癥，發(fā)生率約為30%［3］。對于術(shù)后發(fā)生淋巴漏的患者而言，過早拔除引流管會引起淋巴囊腫、皮瓣愈合不良及更為嚴(yán)重的下肢水腫，而延長引流管放置時間則不僅會增加感染的機會，同時也延長患者住院時間，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。同時有文獻(xiàn)報道，肥胖、吸煙和糖尿病是影響淋巴漏愈合的主要因素［4］。因此，做好陰莖癌患者在髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴漏的圍手術(shù)期的護理，可以減少淋巴漏及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 對象 2008年1月—2010年12月在我院行髂腹股溝淋巴清掃術(shù)的陰莖癌患者56例(共111個腹股溝手術(shù)區(qū))?；颊叩闹形荒挲g為51歲(20～79歲)，其中，術(shù)前行新輔助放療2例，行新輔助化療10例;吸煙者17例，酗酒者2例;糖尿病患者4例。16例患者的體質(zhì)指數(shù)(BMI)超過25。

1.2 淋巴漏的診斷標(biāo)準(zhǔn) 髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后第3 d起，引流液連續(xù)3 d大于50 mL(或者連續(xù)2 d大于100 mL)即可認(rèn)為是淋巴漏［4］。

1.3 手術(shù)方法 于大腿前部正中腹股溝區(qū)行20 cm左右的豎型切口，并向兩側(cè)分離皮瓣，保留淺筋膜上方的皮下組織，同時清掃腹股溝淺、深組淋巴結(jié)，并去除闊筋膜及大隱靜脈。清掃范圍以腹股溝上2 cm為上界，長收肌為內(nèi)界，縫匠肌為外界及股三角尖端為下界。術(shù)后至少放置1根多孔硅膠引流管，開始先給予持續(xù)負(fù)壓吸引引流，后改為負(fù)壓球吸引引流直至拔出引流管。

2 結(jié)果

56例患者中，術(shù)后引流管的放置中位時間為13 d(4～51 d)，而術(shù)后共有51個腹股溝手術(shù)區(qū)發(fā)生淋巴漏，發(fā)生率為45.95%，但最終無1個腹股溝手術(shù)區(qū)在充分引流前提下拔除引流管后出現(xiàn)淋巴液聚集而繼發(fā)淋巴囊腫。傷口感染及皮瓣壞死的發(fā)生率分別為4.50%及9.90%。患者的平均住院天數(shù)為19 d(9～55 d)。

3 護理措施

3.1 術(shù)前干預(yù) 對入院后將要行髂腹股溝清掃術(shù)的患者給予綜合評估，勸其戒煙、戒酒，對那些煙或酒成癮的患者，從源頭上不許家屬帶進(jìn)病房，不許私自去買，發(fā)現(xiàn)沒收。可以讓患者喝點茶，看看書，聽喜歡的廣播，看感興趣的電視節(jié)目，轉(zhuǎn)移他們的注意力。按照醫(yī)囑做好血糖的監(jiān)控和胰島素的注射，使血糖控制在可控范圍內(nèi)。還要督促患者做好飲食的控制，準(zhǔn)時吃藥。對于那些BMI超高的患者，使其控制飲食，積極鍛煉身體，也許鍛煉的時間有限，但可以培養(yǎng)患者鍛煉的習(xí)慣。做好患者的心里安撫工作，告知手術(shù)方式，提醒患者淋巴漏是清掃手術(shù)的常見并發(fā)癥，讓其有所心里準(zhǔn)備，同時講明淋巴漏的相應(yīng)處理方法，使其安心。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 保持有效吸引 術(shù)后保持引流管通暢最重要的，避免更為嚴(yán)重的淋巴水腫，為了保證皮瓣與肌肉緊密貼合，術(shù)后即刻必須采取有效的負(fù)壓吸引，壓力持續(xù)有8～12 kPa［5］;并根據(jù)引流情況更換吸引設(shè)備，以避免皮下積液的形成。我科采用低負(fù)壓墻式吸引器接引流瓶固定于床旁，定時擠壓引流管，保持引流瓶持續(xù)處于低負(fù)壓狀態(tài)。有效的引流使?jié)B出液及時流入引流袋，并使腹股溝皮瓣與腹股溝肌肉層緊密貼附。傾倒引流液時，用止血鉗夾緊引流管，避免空氣進(jìn)入，發(fā)現(xiàn)血塊時及時清除，以免堵住引流管。避免重物壓迫，避免翻身和活動引流管受到壓迫。床旁妥善固定引流管以防止其脫落，同時給予引流管足夠的長度以便翻身及下床活動。及時準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、量及性狀。一般墻式吸引器吸引5－7 d后予更換1次性負(fù)壓吸引器，繼續(xù)負(fù)壓吸引器吸引直至淋巴液連續(xù)2 d少于50 mL時拔除引流管［4］。因為此時皮瓣基本愈合且淋巴管側(cè)支循環(huán)建立。在此過程中，如發(fā)現(xiàn)引流不暢，及時通知醫(yī)師，給予相應(yīng)的處理，以免延誤治療。經(jīng)常詢問患者傷口局部的感覺，有無腫脹。按壓傷口周圍皮膚是否有波動、局部皮膚發(fā)紅、發(fā)燙情況，同時保持引流管的相對干凈，避免感染。囑患者術(shù)后7 d內(nèi)絕對臥床休息，避免活動引起的引流增多。

3.2.2 有效壓迫 為了防止淋巴漏的發(fā)生，術(shù)后即刻給予1 kg重的沙袋分別于雙側(cè)腹股溝傷口處壓迫，持續(xù)48 h，防止死腔的形成。同時讓患者保持平臥位，這樣保證沙袋的有效壓迫。按壓期間，每小時巡視病房1次，詢問患者壓迫部位的感覺情況，嚴(yán)密觀察壓迫部位的皮膚血供情況，嚴(yán)密監(jiān)測患者雙下肢溫、濕度及足背動脈搏動情況。為促進(jìn)下肢血液、淋巴的回流，并減少切口的張力，可采用雙下肢取屈膝外展位，腘窩處墊一軟枕，并抬高下肢30°，同時，上半身半臥位，也有利于皮瓣愈合，有利于引流。指導(dǎo)患者做腳腕的伸、屈、內(nèi)旋和外旋活動，腳趾的各種活動，促進(jìn)血液循環(huán)［6］。

3.2.3 密切觀察傷口滲出情況觀察傷口滲出情況，保持傷口敷料清潔、干燥、固定，觀察傷口敷料有無滲血、滲液，若敷料被浸濕或脫落要及時更換。在引流管引流通暢的情況下，傷口切開處滲出較為少見，但一旦滲出，往往提示有引流管引流不暢而造成皮下術(shù)區(qū)淋巴液聚集的可能，這時需通知醫(yī)師查看傷口及引流管引流情況。在本組研究中，共有9個腹股溝術(shù)區(qū)發(fā)生傷口較為嚴(yán)重的滲出，發(fā)生時間集中在手術(shù)10 d以后，并且這9個術(shù)區(qū)都達(dá)到了淋巴漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.4 飲食的護理 淋巴漏容易導(dǎo)致水、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)的丟失，加劇術(shù)后電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良，從而影響傷口的愈合甚至導(dǎo)致傷口感染。術(shù)后即刻禁食，直至肛門排氣后改為半流質(zhì)飲食，以高蛋白、高熱量食物為主，忌辛辣、刺激性強的食物。10 d后改為普食，以避免便秘的發(fā)生，膳食仍以高蛋白、高熱量、易消化的食物為主。

3.2.5 皮膚的護理 由于腹股溝清掃術(shù)后的患者臥床時間較長，開始時又有沙袋加壓，所以皮膚問題顯得尤為重要。沙袋加壓期間給予翻身墊，每次翻身的角度45°，2 h翻身1次，夜間減少為4 h 1次。骶尾部墊干燥的小毛巾，潮濕后及時更換。撤除沙袋后，患者可以自主翻身，翻身時動作輕、柔。尤其是護士在交接班時做到嚴(yán)密觀察皮膚情況。

4 小結(jié)

淋巴漏的發(fā)生是多方面的，由此引起的置管時間延長，會增加感染的幾率，這勢必會影響患者的康復(fù)，而過早的拔出引流管又會引起淋巴囊腫、下肢水腫等更嚴(yán)重的并發(fā)癥。所以當(dāng)患者確定行髂腹股溝淋巴清掃術(shù)時，護士就要根據(jù)患者自身的特征給予一定的健康指導(dǎo)，術(shù)后保持引流的通暢，及時觀察引流液，正確統(tǒng)計引流量，及時告知醫(yī)師淋巴漏的發(fā)生情況，并采取綜合的護理措施。淋巴漏的發(fā)生有時在所難免，但是通過我們的護理可以減輕患者的痛苦，減少引流管放置的時間，避免再次感染，縮短患者的住院周期，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

［1］葉敏，黃云騰.歐洲泌尿外科學(xué)會陰莖癌診斷治療指南簡介［J］.中國男科學(xué)雜志，2004，18(1):65-67.

［2］那彥群，郭震華，吳階平，主編.實用泌尿外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:477.

［3］Kretschmer L，Thoms KM，Peeters S，et al.Postoperative morbidity of lymph node excision for cutaneous melanoma-sentinel lymphonodectomy versus complete regional lymph node dissection［J］.Melanoma Res，2008，18(1):16-21.

［4］Zhou JQ，Zhu Y，Ye DW，et al.A nomogram to predict the duration of drainage in patients with penile cancer treated with inguinal lymph node dissection［J］.J Urol，2012，187(1):129-133.

［5］葉定偉，朱耀，姚旭東，等.陰莖癌根治性髂腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的改進(jìn)［J］.臨床泌尿外科雜志，2006，21(3):164-166.

［6］吳鶯燕，耿嬌霞，葉和松.陰莖癌圍手術(shù)期的護理［J］.護士進(jìn)修雜志，2011，26(10):906-907.