潘華山 張小明 唐 偉 徐曉雪 曾南林

急性胰腺炎是胰腺最常見的疾病,也是常見的急腹癥之一。臨床上分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎。胰腺位于腹膜后腎旁前間隙內(nèi),由于缺乏完整的纖維膜,胰腺炎炎性滲出物易向腎旁前間隙擴(kuò)展,也可以直接溶解、破壞腎筋膜而進(jìn)入腎周間隙,甚至擴(kuò)展至腎旁后間隙。目前,利用CT評價急性胰腺炎向腎周間隙擴(kuò)展的研究較多,并且有研究表明急性胰腺炎向腎周間隙擴(kuò)展的CT表現(xiàn)與臨床嚴(yán)重程度之間有一定的相關(guān)性[1]。

近年來,隨著MRI快速成像序列的發(fā)展以及脂肪抑制技術(shù)的出現(xiàn),MRI用于AP的評價日趨廣泛。有研究表明,MRI平掃能顯示輕型或間質(zhì)水腫性急性胰腺炎的各種改變[2,3],在顯示胰腺出血、壞死方面優(yōu)于CT。在評價急性胰腺炎嚴(yán)重程度方面,MR嚴(yán)重度指數(shù)(MR severity index,MRSI)與CT嚴(yán)重度指數(shù)有著相似的價值[4]。與CT比較,MRI能夠多參數(shù)、多平面成像,對液體信號的顯示尤其敏感。我們設(shè)想用MRI顯示急性胰腺炎所致的腎周間隙改變,并評價MRI上的這些改變與急性胰腺炎嚴(yán)重程度的關(guān)系。

方 法

1.研究對象

選取自 2006年 1月 1日至 2008年 10月 15日經(jīng)我院臨床診斷為急性胰腺炎、放射科做MRI檢查的病例。納入標(biāo)準(zhǔn):①首發(fā)典型的急性胰腺炎臨床表現(xiàn);②實驗室檢查血淀粉酶或脂肪酶超過正值上限3倍以上者;③發(fā)病后4d行上腹部MRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并低蛋白血癥者;②腹腔或腹膜后腫瘤、感染或出血性疾病者;③合并慢性胰腺炎者。

2.MRI檢查方法

采用GE Signa 1.5TExcite MR機(jī),體部相控陣線圈。掃描序列包括橫斷面梯度回波(gradient echo)T1加權(quán)(T1weigh ted,T1W)加脂肪抑制序列、雙回波化學(xué)位移快速擾相梯度 (fast spoiled gradient echo,FSPGR)序列,用一次屏氣掃描可同時獲得T1W同相位(in phase)和反相位(out of phase),每次屏氣時間約為22s。橫斷面呼吸門控快速恢復(fù)快速自旋回波T2加權(quán)(fast recovery fast spin echo,FRFSE)加脂肪抑制,冠狀面和橫斷面單次激發(fā)快速自旋回波(single shot fast spin echo,SSFSE)T 2W,SSFSE MRCP;脂肪抑制3D FSPGR T1W動態(tài)增強(qiáng)掃描。

橫斷面GRE T1W的掃描參數(shù)為TR145ms,TE 1.7m s,翻轉(zhuǎn)角為70°,層厚 5～8mm,間隔 0.5～1.0mm。雙回波同相位和反相位T1加權(quán)TR145m s,翻轉(zhuǎn)角 75°,矩陣 256×192,視野 42cm×30cm,層厚6mm,間距1mm,激勵次數(shù) (NEX)1。TE分別為4.4m s和2.2m s。FRFSE T2W的掃描參數(shù)為 TR 8000～13500m s(由呼吸頻率決定),TE90～120m s,層厚5mm,間隔0.5mm。冠狀面和橫斷面SSFSE T 2加權(quán)的參數(shù)為每層間隔4000～6000m s,TE80～100m s,層厚5mm,間隔 0.5mm 。FSPGR T1加權(quán)的掃描參數(shù)為 TR6.1ms,TE2.1m s;翻轉(zhuǎn)角 15°～20°,矩陣256×128,0.5次信號平均,層厚 5mm,重疊2.5mm,視野32cm×24cm,頻率選擇性脂肪抑制。MRCP沿主胰管走行方向,多層多角度掃描,每層間隔6000ms,TE830～1100ms,層厚 40～50mm 。

3.圖像分析

所有MR圖像均由2名教授在不知道患者臨床和實驗室檢查資料的情況下閱片,在MRI上觀察急性胰腺炎時腎周間隙的MRI表現(xiàn)。我們擬定將腎周間隙的MRI表現(xiàn)分為三級:一級,腎周間隙MRI表現(xiàn)正常;二級,腎周間隙內(nèi)條索狀異常信號;三級,腎周間隙內(nèi)斑片狀異常信號(單一病灶短徑≥5mm)。一、二、三級分別記為0分、1分、2分。當(dāng)兩側(cè)腎周間隙MRI評分不一致時,以評分高的一側(cè)為最終評分。急性胰腺炎的嚴(yán)重度影像學(xué)分級采用MR嚴(yán)重指數(shù)(MR severity score index,MRSI)(表1),0～2分為輕癥急性胰腺炎,3～6分為中癥急性胰腺炎,7～10分為重癥急性胰腺炎[5]。

表1 MRI嚴(yán)重度指數(shù)

4.統(tǒng)計分析

觀察結(jié)果用兩觀察者的平均值。采用SPASS12.0軟件,對腎周間隙的MRI分級評分、急性胰腺炎的MRSI進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,腎周間隙的MRI表現(xiàn)與MRSI之間的相關(guān)程度的顯著性檢驗采用Spearman等級相關(guān)分析。雙側(cè)腎周間隙受累評分的比較采用χ2檢驗 (chi-square test),當(dāng)檢驗中理論頻數(shù)小于1或例數(shù)小于40時,則采用Fisher確切概率法檢驗,P＜0.01被認(rèn)為有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。不同觀察者間的一致性檢驗采用Kappa檢驗,檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。對Kappa值(K 值)的參考評價原則如下:0.75＜K≤1,診斷一致性極好;0.40＜K≤0.75,診斷一致性好;0≤K≤0.40時,診斷一致性差。

結(jié) 果

1.臨床病例

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者共119例,其中男性63例,女性 56例,平均年齡 49±15歲(25～82歲),膽源性胰腺炎46例,酒精性胰腺炎8例,高脂血癥性急性胰腺炎6例,不明原因或特發(fā)性胰腺炎59例,平均住院時間為19±14d。

2.MRI表現(xiàn)

根據(jù)MRSI,本組資料119例AP中,輕癥胰腺炎48例,中癥胰腺炎 59例,重癥胰腺炎 12例(表 2)。

48例輕癥AP中,25例表現(xiàn)為胰腺本身信號異?；蛐∪~間隔及胰腺被膜的水腫、增厚,腎周間隙一級(圖1),20例腎周間隙MRI二級(圖2),僅 3例表現(xiàn)為腎周內(nèi)斑片狀高信號。59例中癥胰腺炎中,5例腎周間隙正常,54例除胰腺本身及胰腺周圍改變外,12例表現(xiàn)為橋隔異常,42例腎周三級。12例重癥胰腺炎中,10例胰腺壞死超過30%,1例壞死超過50%,1例胰腺出血,或伴有胸腔、腹腔積液,1例腎周間隙無異常變,2例表現(xiàn)為橋隔信號異常,9例表現(xiàn)為腎周間隙積液(圖3)。

3.急性胰腺炎腎周間隙受累與嚴(yán)重性關(guān)系

本組資料中,急性胰腺炎腎周間隙受累率為73.95%(88/119)。其中輕癥急性胰腺炎腎周間隙受累率47.92(23/48);中癥急性胰腺炎時,腎周間隙受累率為91.52%(54/59);重癥急性胰腺炎時,腎周間隙受累率為91.67%(11/12)。從表2可看出,隨著急性胰腺炎MRSI的增加,腎周間隙MRI分級逐次增加,腎周間隙MRI評分為1分時輕癥為41.67%(20/48),中癥及重癥為19.72%(14/71)(χ2=7.249,P=0.007),腎周間隙MRI評分為2分者輕癥和中癥共為42.06%(45/107),而在重癥為 75.00%(9/12)(χ2=4.724,P=0.030)。腎周間隙受累MRI分級與MRSI間有較好的相關(guān)性(r=0.714,P=0.000)。

表2 119例AP病例腎周間隙及MRSI評分結(jié)果

4.急性胰腺炎雙側(cè)腎周受累率的比較

左側(cè)腎周間隙總的受累率為66.39%(79/119),右側(cè)腎周間隙總的受累率為52.94%(63/119),左側(cè)腎周間隙受累率高于右側(cè)腎周間隙 (χ2=4.469,P=0.035)。在輕癥胰腺炎時,左側(cè)腎周間隙受累率為41.67%(20/48),右側(cè)腎周間隙受累率為16.67%(8/48),左側(cè)腎周間隙受累率明顯高于右側(cè)腎周間隙(χ2=7.261,P=0.007)。在中癥及重癥急性胰腺炎時,左右兩側(cè)腎周間隙受累率無顯著性差異(表3)。

5.兩觀察者對腎周間隙MRI評分及MRSI分級的一致性分析

對于左側(cè)腎周間隙MRI評分,兩觀察者的一致性為94.11%,Kappa值為 0.911,對于右側(cè)腎周間隙,兩觀察者的一致性為89.08%,Kappa值為0.835,MRSI分級時,兩觀察者的一致性為84.87%,Kappa值為0.805(表 4),分析結(jié)果表明,對于腎周間隙MRI評分及MRSI分級,兩觀察者的一致性極佳。

表3 AP雙側(cè)腎周間隙受累的比較

表4 119例AP病例腎周間隙MRI評分與MRSI分級的一致性分析結(jié)果

討 論

本組研究發(fā)現(xiàn):急性胰腺炎在MRI上腎周間隙受累率為74%,主要表現(xiàn)為腎周間隙內(nèi)條索狀、斑片狀或大片狀異常信號。其中,輕癥、中癥和重癥急性胰腺炎的腎周間隙受累率分別為47.92%、91.52%和91.67%。輕癥急性胰腺炎時,左右側(cè)腎周間隙受累率有明顯差異,在MRI上急性胰腺炎腎周間隙受累的嚴(yán)重程度與MRSI成正相關(guān)(r=0.714,P=0.000)。本組結(jié)果中在MRI上急性胰腺炎腎周間隙受累率高于文獻(xiàn)報道的CT上的受累率。腎周間隙受累能反映AP的嚴(yán)重程度。

胰腺位于腹膜后、腎旁前間隙內(nèi),周圍缺乏堅固的包膜,僅有一層疏松的結(jié)締組織被膜,含有胰酶的炎性滲出物及易突破胰腺被膜,繼而向胰腺周圍擴(kuò)散。急性液體積聚通常存在于胰腺周圍,常見于腎旁前間隙或小網(wǎng)膜囊內(nèi)[6],也可向腎周間隙及腎旁后間隙擴(kuò)展[7]。在螺旋CT運用于臨床之前,腎周間隙受累被認(rèn)為是AP的罕見并發(fā)癥[8]。M ortelé等[9]報道在螺旋CT上腎周間隙受累在輕、中、重癥急性胰腺炎的發(fā)生率分別為右側(cè)8.5%,32.9%,61.2%,左側(cè)10.2%,42.7%,72.3%。國內(nèi)嚴(yán)志漢等[1]報道在螺旋CT上急性胰腺炎累及腎周間隙的發(fā)生率為73.56%,其中輕癥急性胰腺炎腎周間隙受累率為37.50%,重癥急性胰腺炎時腎周間隙受累率為88.89%(急性胰腺炎的臨床嚴(yán)重程度的判定標(biāo)準(zhǔn)采用1992亞特蘭大臨床分類標(biāo)準(zhǔn))。我們用MRI檢測急性胰腺炎對腎周間隙的受累,根據(jù)MRSI分級,輕癥、中癥和重癥急性胰腺炎的腎周間隙受累率分別為47.92%、91.52%和91.67%,其中左側(cè)腎周間隙在輕癥、中癥、重癥AP中分別41.67%、83.05%、83.33%,右側(cè)腎周間隙在輕癥、中癥、重癥AP分別為16.67%、76.27%、83.33%。本組結(jié)果明顯高于文獻(xiàn)上用CT顯示的腎周間隙受累率,尤其是在輕癥、中癥急性胰腺炎。我們的結(jié)果提示顯示急性胰腺炎對腎周間隙的受累,MRI是敏感的方法。

腎周間隙由腎筋膜及腎后筋膜圍成,形似倒置的錐形,上起自膈肌筋膜,向下與盆外腹膜后間隙相通,間隙內(nèi)充滿脂肪及纖維層板樣結(jié)構(gòu)。Kunin等[10]將這種纖維層板樣結(jié)構(gòu)稱為橋隔(bridging sep ta),并將橋隔分為三組,1組連接腎包膜與腎筋膜之間,2組附著在腎包與表面平行,3組連接腎前筋膜與腎后筋膜之間,腎周間隙內(nèi)橋隔對積液有一定的屏障和阻隔作用。輕癥AP時,腎周間隙MRI常常表現(xiàn)為正常,當(dāng)腎周間隙內(nèi)橋隔受炎癥浸潤或液體積聚時,于T1WI上呈線條狀或網(wǎng)格狀稍低信號或等信號,于T2WI呈高信號。隨著水腫的加重,炎癥的蔓延,腎周間隙可有積液表現(xiàn),積液呈斑片狀,在T1WI呈低信號,于T2WI呈高信號,由于橋隔具有的一定的屏障和阻隔作用,積液可具有一定的形狀或包繞腎臟。在Mortelé等[9]的研究中,雙側(cè)腎周間隙受累無明顯差異。本組資料中,中癥和重癥AP時雙側(cè)腎周間隙受累率無明顯差異,但在輕癥AP時,左側(cè)腎周間隙受累率明顯高于右側(cè)腎周間隙受累率,其可能原因是胰腺大部分位于腹膜后偏左側(cè),炎癥更易累及左側(cè)腎筋膜及左側(cè)腎周間隙,而隨著炎癥的加重,胰腺的壞死以及滲出物的增多,即隨著MRSI分級的增高,炎癥傾向于向雙側(cè)腎周間隙擴(kuò)展。

我們發(fā)現(xiàn),腎周間隙MRI評分與急性胰腺炎的嚴(yán)重程度有很強(qiáng)的相關(guān)性(r=0.714,P=0.000),這與國內(nèi)嚴(yán)志漢等[1]的研究相一致。臨床上評估急性胰腺炎嚴(yán)重程度的有Ranson評分系統(tǒng)、Glasgow＆Imrie評分系統(tǒng)和急性生理和慢性健康評估評分系統(tǒng)(acute physiologic assessment and chronic health evaluation,APACHE)。CTSI由 Balthazar[11]最先提出,是廣為采用的急性胰腺炎嚴(yán)重度評價方法。該評分方法將Balthazar分級的A～E級分別記為0～4分,再加上胰腺的壞死評分。CTSI主要反映胰腺的炎性浸潤、積液范圍及壞死的程度。研究顯示,如果急性胰腺炎患者的CTSI在7～10分之間,則患者發(fā)生并發(fā)癥和死亡的概率分別為92%和17%[12]。研究表明,CTSI在評價急性胰腺炎嚴(yán)重程度、預(yù)測急性胰腺炎患者并發(fā)癥、死亡率及住院時間方面優(yōu)于Ranson評分系統(tǒng)和APACHE-Ⅱ評分系 I[13]。MRSI與CTSI的評分方法相仿,Arvanitakis等[4]的研究顯示,在評價急性胰腺炎嚴(yán)重程度方面,MRSI與CT嚴(yán)重度指數(shù)有著相似的價值。根據(jù)本組資料,腎周間隙MRI評分與MRSI間有很強(qiáng)的相關(guān)性(r=0.714),腎周積液在重癥組中明顯高于輕癥及中癥急性胰腺炎組。因此,我們認(rèn)為,腎周間隙受累的MRI表現(xiàn)能夠一定程度地反映急性胰腺炎的嚴(yán)重程度,當(dāng)MRI上發(fā)現(xiàn)腎周受累或積液時,提示急性胰腺炎為重癥的可能性大。

鑒于CT掃描所使用對比劑的潛在危害,況且,已有研究表明,在評價急性胰腺炎的嚴(yán)重程度方面,MRI與增強(qiáng)CT有著相似的價值。為此,本文未能進(jìn)行CT與MRI顯示腎周間隙的對照研究。

總之,MRI能夠全面、準(zhǔn)確地顯示急性胰腺炎向腎周間隙擴(kuò)散的改變,有助于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的評估,對臨床治療方案的制訂起到一定的積極作用。

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