王薇 張春燕

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北 京協(xié)和醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京100032）

皮肌炎/多發(fā)性肌炎（DM/PM）是橫紋肌非化膿性炎性肌病。其臨床特點是以肌肉組織出現(xiàn)炎癥、變性改變，導(dǎo)致對稱性肌無力和一定程度的肌萎縮，并可累及多個系統(tǒng)和器官，肺部受累是皮肌炎/多發(fā)性肌炎最嚴重的并發(fā)癥之一，死亡率可達70%～80%［1］。肺孢子菌肺炎（PCP）是由卡氏肺孢子菌引起的呼吸系統(tǒng)感染。DM/PM屬于免疫功能低下者，合并PCP肺部感染是嚴重的合并癥之一，已躍居死亡率50%，故合并PCP的感染對于DM/PM患者來說更是重中之重。早期診斷與及時治療和護理對于DM/PM尤為重要。我院2010年3～12月收治DM/PM患者中共發(fā)生PCP感染10例，5例使用呼吸機治療的患者均死亡?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者10例，男7例，女3例，平均年齡38歲，平均病程8月，診斷DM 8例，PM 2例，追溯10例患者在入院前1個月內(nèi)，3例予靜脈甲強龍1g沖擊治療，7例予足量激素口服治療，10例病例均有發(fā)熱，體溫38～40℃，不同程度的呼吸困難（活動后氣促至明顯的呼吸困難），10例患者入院時查血氧分壓下降，干咳8例，咳痰僅2例，為白色黏痰或稀痰/泡沫痰。7例支氣管肺泡灌洗液中均找到肺孢子菌。肺部聞及羅音5例。10例肺部CT掃描均見兩肺不同程度彌漫性間質(zhì)滲出病變，早期呈磨玻璃樣，后期則呈密度增高的實變影，伴隨感染可出現(xiàn)密度不均，散在致密影，這些都是間質(zhì)性肺炎的典型癥狀。10例患者診斷一經(jīng)明確均停用免疫抑制劑，加用了復(fù)方磺胺甲噁唑口服治療，同時加用沐舒坦15mg，加生理鹽水2ml霧化吸入稀釋痰液，Tid。均給予吸氧治療，5L/min，Q 1h，5例應(yīng)用機械通氣的患者均死亡。

2 護理

2.1 心理護理 首先，護士要耐心向病人及家屬介紹此病的癥狀，結(jié)合病人本身疾病發(fā)展的程度，耐心講解注意事項，預(yù)防措施，治療方法；傾聽主訴，給予疏導(dǎo)，讓患者逐漸接受目前的病情，同時讓家屬理解患者所表現(xiàn)出的焦慮不安的心理。

2.2 病情觀察

2.2.1 定時巡視病人，觀察呼吸情況，監(jiān)測病人安靜狀況下與活動后血氧飽和度（SpO2）的區(qū)別，評估呼吸困難的程度和原因。SpO2＞95%且無憋氣癥狀可不予吸氧治療；SpO2在90%～95%予低流量氧2～3L/min持續(xù)吸氧；SpO2≤90%急查血氣以協(xié)助診斷，是否進行無創(chuàng)/有創(chuàng)呼吸機輔助通氣。

2.2.2 對于呼吸困難、持續(xù)吸氧的患者在排便時避免過度用力，指導(dǎo)患者盡量床旁或床上使用便器，保持吸氧狀態(tài)、監(jiān)測血氧飽和度。

2.2.3 外出檢查時準備充足的氧氣，由外勤或醫(yī)護人員護送，全程保持吸氧狀態(tài)。

2.3 肺部護理

2.3.1 使用機械通氣患者的肺部護理 5例患者使用機械通氣的病人均建立Q 1h～Q 2h翻身、拍背、吸痰表格，護士嚴格按照設(shè)定好的時間給予病人嚴格的肺部護理。首先，安排病人單人房間，保證病室環(huán)境的定時通風(fēng)，溫濕度適宜；定時巡視病人并且整理好病人的床單位以及病服，保持干凈整潔；遵醫(yī)囑定時予沐舒坦15mg加生理鹽水2ml霧化吸入治療；協(xié)助病人翻身、叩背時應(yīng)由下至上，由兩側(cè)至中心，用力并且力度均勻；吸痰前給予1min純氧吸入，待血氧飽和度達到100%后，開始吸痰；吸痰時首先松開吸痰管上的通氣孔，將吸痰管盡可能全部插入氣管插管，蓋緊吸痰管上的通氣孔，旋轉(zhuǎn)式上提吸痰管，吸痰同時觀察病人的血氧飽和度、面色、呼吸情況，如有病情變化立即接好呼吸機輔助呼吸。吸痰前后記錄氣管插管的刻度及固定效果，測氣管插管氣囊的壓力，避免漏氣、警惕脫管。

2.3.2 非機械通氣病人的肺部護理 5例憋氣嚴重的患者，囑其充分休息，床旁活動。保持大便通暢。儲氧面罩吸氧10L/min，血氧飽和度維持≥90%。嚴格監(jiān)測其血氧飽和度，并且遵醫(yī)囑沐舒坦15mg加生理鹽水2ml，Qd霧化吸入祛痰治療；霧化后護士于病人叩背，指導(dǎo)病人有效咳嗽，指導(dǎo)病人臥床時定時翻身。

2.4 用藥護理

2.4.2 口服/靜脈輸注激素的護理 甲潑尼龍琥珀酸鈉具有很強的抗炎、免疫抑制及抗過敏活性。予甲潑尼龍琥珀酸鈉1g加5%葡萄糖250ml，Qd×3d靜脈沖擊治療，3d后繼續(xù)予1mg/kg靜脈治療。用藥期間監(jiān)測尿常規(guī)、血糖譜、體溫血壓和體重，觀察有無消化道出血。預(yù)防感染做好生活護理。2.5 飲食護理 囑其者進高營養(yǎng)、富含豐富的纖維素，易消化的飲食；使用機械通氣的患者，給予腸外營養(yǎng)或留置胃管鼻飼營養(yǎng)液，保證充足營養(yǎng)的攝入。

［1］于孟學(xué).風(fēng)濕科主治醫(yī)生1053問［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010：204－205.

［2］中國疾病預(yù)防控制中心.艾滋病臨床治療與護理培訓(xùn)教材［M］.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2003：55－56.

［3］Gilbert DN，Moellering RC，Eliopoulos GM，et al.桑福德抗微生物治療指南［M］.第35版.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005：55.