裴玉芳 楊士娟 馬靜
循證護理是循證醫(yī)學(xué)在護理學(xué)領(lǐng)域的重要應(yīng)用,是護理研究和護理實踐的有機結(jié)合,是遵循證據(jù)的護理科學(xué),是一種科學(xué)、有效的提高護理實踐的方法[1]。加強循證護理對于提高優(yōu)質(zhì)護理質(zhì)量,增強護理科研的科學(xué)性,促進護理事業(yè)的健康發(fā)展具有現(xiàn)實的重要意義。我科對56例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后患者運用循證護理方法,對術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防,采取必要的護理措施,取得了良好效果,報告如下。
1.1 一般資料 2009年1月至2012年1月我科對慢性硬膜下血腫患者56例實施了鉆孔沖洗引流術(shù),男36例,女20例;年齡45~90歲,平均年齡67歲。繼發(fā)顱內(nèi)積氣6例,繼發(fā)顱內(nèi)出血的4例,腦組織損傷2例,肺感染2例,癲癇1例。有明顯外傷史40例。住院時間為1~2周。
1.2 循證方法
1.2.1 成立護理小組:選擇責(zé)任心強、臨床經(jīng)驗豐富的護士作為小組成員,都接受過相關(guān)循證護理知識的培訓(xùn),能夠掌握循證護理的有效方法,并運用于臨床實踐。
1.2.2 提出循證問題:鉆孔引流術(shù)是慢性硬膜下血腫首選的治療方法,其方法簡單有效,治愈率高,但臨床上存在一些嚴重的并發(fā)癥[2]。通過對56例患者的具體情況分析,確定需要循證的護理問題有:繼發(fā)顱內(nèi)積氣、繼發(fā)顱內(nèi)出血、腦組織損傷、肺感染、癲癇。
1.2.3 尋找循證支持:查閱期刊雜志以及應(yīng)用計算機網(wǎng)絡(luò)檢索有關(guān)文獻,根據(jù)提出的問題確認關(guān)鍵詞,找出相關(guān)的文獻資料,對證據(jù)的真實可靠性及臨床實用性進行科學(xué)有效的評價[3],根據(jù)患者的個體化差異,結(jié)合日常護理經(jīng)驗,確定結(jié)果并組織實施。
56例患者實施循證護理取得了滿意的效果,均未發(fā)生護理并發(fā)癥,對減少傷殘起到了一定的作用。
3.1 繼發(fā)性顱內(nèi)積氣 循證:顱內(nèi)積氣是慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)最常見的并發(fā)癥[4]。發(fā)生主要原因:手術(shù)時腦脊液外流量較多,腦組織未能及時膨脹,顱內(nèi)負壓,氣體被吸入顱內(nèi);術(shù)中應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液沖洗時,將空氣注入血腫腔;術(shù)后更換引流袋,操作不慎讓空氣進入。本組發(fā)生繼發(fā)性顱內(nèi)積氣6例。護理措施:(1)保持引流裝置的密閉及通暢,嚴密觀察引流物的性質(zhì)和量;在更換引流袋時,要夾閉引流管近端;防止引流管的扭曲、脫落和折疊;(2)血腫引流術(shù)后可取頭低腳高以及患側(cè)臥位,保持頭低25~30°,術(shù)后不宜過早活動;(3)遵醫(yī)囑快速大量給予補液,促使腦組織膨脹,有利于殘腔積血、積液、積氣的排出[5]。
3.2 繼發(fā)性顱內(nèi)出血 循證:顱內(nèi)出血可發(fā)生在硬腦膜外、硬腦膜下或顱內(nèi)。發(fā)生原因:術(shù)前潛在的腦挫裂傷病灶,在清除血腫,腦組織復(fù)位時導(dǎo)致腦血管受傷再出血;微血管滲血或凝血機制紊亂,使血腫包膜破裂出血或顱內(nèi)壓下降后橋靜脈破裂導(dǎo)致硬腦膜下血腫;手術(shù)方法粗暴,將引流管誤插入腦實質(zhì)而形成腦內(nèi)出血。本組發(fā)生繼發(fā)性顱內(nèi)出血4例。護理措施:(1)嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征變化及肢體運動情況;(2)如有血壓升高、腦組織受壓的臨床表現(xiàn),及時報告醫(yī)生,配合醫(yī)生搶救;如出現(xiàn)頭痛、頭暈加重,雙色瞳孔不等大,或昏迷程度加深,提示有再出血可能的,應(yīng)立即做好開顱術(shù)前準備,獲取開顱手術(shù)最佳時機;(3)避免各種不良因素對患者的刺激,如:情緒激動、用力咳嗽等,各種治療和護理的時間盡量集中;(4)保持引流管通暢,防止堵塞、受壓、扭曲和脫落。
3.3 腦組織損傷 循證:發(fā)生原因:實施鉆孔手術(shù)時鉆頭刺穿硬腦膜并刺穿腦組織;放置引流管時,操作不慎刺傷腦組織;進行沖洗時用力過大,損傷腦組織。本組發(fā)生腦組織損傷2例。護理措施:(1)做好生命體征心電監(jiān)測,密切觀察意識、瞳孔的變化,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生,做好搶救準備;(2)因腦組織損傷會有不同程度的肢體麻木并逐漸加重,肌張力減退或肢體偏癱癥狀,所以要嚴密觀察肢體活動情況;(3)遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)腦細胞藥物治療;(4)對于有偏癱癥狀者,給予肢體的按摩、推拿,保持肢體的功能位,并預(yù)防褥瘡的發(fā)生;(5)病情穩(wěn)定后,鼓勵患者早日下床活動,協(xié)助患者制定康復(fù)計劃,有目的地進行功能鍛煉。
3.4 呼吸道感染 循證:導(dǎo)致呼吸道感染的老年患者居多。因高齡抵抗力低下、膈肌萎縮、長期臥床,肺泡彈性及支氣管纖毛上皮運動減弱,使呼吸道清除障礙。細菌的黏附與上皮細胞受體的親和力增加,也容易導(dǎo)致肺部感染。本組發(fā)生肺部感染2例。護理措施:(1)對清醒患者指導(dǎo)其有效咳嗽,昏迷患者定時翻身拍背;痰液黏稠者給予霧化吸入,利于痰液稀釋;必要時機械排痰;(2)注意體溫的變化,并根據(jù)痰培養(yǎng)給予合理抗生素治療;(3)保持病房的整潔干凈及溫、濕度。限制探視人數(shù),定期用紫外線消毒;(4)注意口腔清潔,昏迷者給予口腔護理每日2次;(5)給予合理的飲食。
3.5 術(shù)后癲癇的護理措施 循證:術(shù)后出現(xiàn)癲癇考慮繼發(fā)性腦損害、顱內(nèi)血腫發(fā)生或引流管刺激腦皮層引起。本組發(fā)生癲癇1例。護理措施:(1)術(shù)中引流管的放置不宜過硬、過粗,減少引流管對大腦皮層的刺激;(2)護理中密切觀察患者的意識狀態(tài),肢體有無抽動,如癲癇發(fā)作,記錄發(fā)作的持續(xù)時間,是大發(fā)作還是小發(fā)作;(3)癲癇患者應(yīng)穿著寬松的衣服,發(fā)作時立即去枕平臥,頭偏向一側(cè),把開口器或纏好紗布的壓舌板置于牙齒之間,以防止咬傷舌頭,大發(fā)作時,適當使用約束帶加以保護,不可強行按壓四肢,必要時加床檔;(4)遵醫(yī)囑給予抗癲癇藥物治療;(5)發(fā)作停止后囑病人臥床休息,保持病房通風(fēng)、光線柔和,治療護理要集中進行,操作時動作要輕柔,減少對患者的刺激,防止再次發(fā)作;(6)做好心理護理。根據(jù)患者的心理狀態(tài),進行耐心的開導(dǎo)、安慰。幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,使其以積極的心態(tài)配合治療。
通過對56例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)患者進行循證護理的研究與應(yīng)用,有目的的規(guī)范護理操作流程,有效的實施全程護理與優(yōu)質(zhì)護理相結(jié)合模式,提高護理人員的綜合素質(zhì),充分體現(xiàn)以患者為中心的護理理念,通過循證護理實踐,提高護理人員的分析問題與解決問題的能力,在實施過程中,有效規(guī)避護理風(fēng)險給患者帶來的傷害。注意術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥,認真分析判斷病情,并根據(jù)患者個性化特點做好相應(yīng)的護理,就可以減少或杜絕術(shù)后并發(fā)癥,促進康復(fù)。循證護理對減輕患者痛苦,提高護理質(zhì)量,提高社會滿意度有著重要意義。
1 周玉琴.我國循證護理實施的現(xiàn)狀分析與對策.西北醫(yī)學(xué)教育,2006,14:422-455.
2 周武濤,崔丙周,王博,等.慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)及并發(fā)癥的防治,2011,4:65-66.
3 王家蘭.循證護理在胃鏡檢查中的應(yīng)用.重慶醫(yī)學(xué),2012,2:407-408.
4 朱保平,渠敬峰.慢性硬膜下血腫臨床特點及術(shù)后并發(fā)癥分析.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2008,13:176-177.
5 彭穎芳.鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫術(shù)后并發(fā)癥的護理對策.中國實用醫(yī)藥,2011,3:103-104.