陳金龍

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是指孕囊、絨毛或胚胎著床于子宮下段既往切口上的再次妊娠，它是剖宮產(chǎn)術(shù)后的一種并發(fā)癥，是非正常妊娠中的少見一種，近年來，人們的觀念改變導致剖腹產(chǎn)越來越多，因此并發(fā)癥也隨之逐漸增多。妊娠開始一般不容易發(fā)現(xiàn)，大多都是繼續(xù)妊娠出現(xiàn)大出血確診，或孕期常規(guī)檢查確診，或需要終止妊娠人流前檢查確診，如果貿(mào)然采取簡單的人工流產(chǎn)刮宮可能會造成大出血。所以一旦確診，應(yīng)及時采取確實有效的方法終止妊娠和止血?，F(xiàn)在很多女性有再次生育的要求，所以探索一種保留生育功能的保守治療方法尤為重要，我院收治子宮瘢痕妊娠患者160例，均通過介入雙側(cè)子宮動脈明膠海綿栓塞的方法治療，取得很好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2005年5月至2011年12月剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者160例，年齡25～36歲，平均年齡(32.0±2.1)歲。均有剖腹產(chǎn)史，此次發(fā)病距上次懷孕平均64個月。其中90例是因為陰道不規(guī)則出血或大出血急診入院，出血量平均400 ml，25例要求終止妊娠人工流產(chǎn)前檢查確診，另45例是來院行孕期體檢超聲確診。160例患者血β-HCG均陽性，1 215～9 056 U/L，平均(6 530±145)U/L。

1.2 診斷標準［1］(1)HCG測定:尿或血 β-HCG陽性，測定值一般100～10 000 U/L。(2)患者有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠有陰道流血，檢查發(fā)現(xiàn)子宮下部增大膨脹。(3)超聲:宮頸管內(nèi)、官腔內(nèi)、附件區(qū)未見孕囊，彩色超聲波顯示子宮下段切口部位處典型的孕囊聲像，孕囊周邊探及明顯的環(huán)狀血流信號，血供來源于子宮下段前壁肌層，子宮下段前肇肌層變薄或連續(xù)性中斷，回聲紊亂，切口與肌層分界不清。

1.3 術(shù)前準備 (1)了解患者是否有肝腎功能障礙，嚴重的心血管疾病，凝血機能障礙和麻醉藥造影劑過敏情況。(2)手術(shù)前6 h禁食水，放置導尿管，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。(3)患者簽手術(shù)同意書，要說明手術(shù)后可能影響以后的卵巢功能和孕育。

1.4 治療方法 雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)［2］局部麻醉下行Seldinger技術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動脈插管，置入5 F子宮動脈導管，在數(shù)字減影血管造影機下，通過導絲引導，首先超選擇性插管至左側(cè)子宮動脈主干，造影了解子宮動脈分支及胚胎著床位置，出血和血供情況。緩慢注射稀釋的甲氨蝶呤40 mg，在透視下緩慢推注1 cm的明膠海綿條，邊推注邊觀察栓塞情況，盡量避開卵巢支，直至分支消失只顯示主干。然后利用導管成攀技術(shù)超選進入右側(cè)子宮動脈。同樣對右側(cè)子宮動脈進行緩慢注射稀釋的甲氨蝶呤40 mg，并用明膠海綿條栓塞，手術(shù)后穿刺處加壓包扎右下肢制動24 h，90例陰道出血患者24 h后沒有活動性出血。手術(shù)后24 h行清宮處理。雙側(cè)子宮動脈栓塞后檢測HCG數(shù)值。

2 結(jié)果

160例介入子宮動脈栓塞患者均獲成功，無1例手術(shù)后清宮發(fā)生出血行手術(shù)切除子宮，術(shù)后血HCG逐漸下降，手術(shù)后3 d平均(5 640±126)U/L，手術(shù)后1周平均(3 847±1 17)U/L，術(shù)后2周平均(1 180±136)U/L。術(shù)后2周內(nèi)下降較快，2周后平穩(wěn)下降，一般3～5周恢復(fù)正常范圍，平均28 d?；颊呤中g(shù)后稍有下腹墜痛，比較輕微，對證處理。未見其他特殊不良反應(yīng)。術(shù)后月經(jīng)來潮時間一般在5～9個月，平均(7.5±1.2)個月。據(jù)不完全統(tǒng)計已有53例行雙側(cè)子宮動脈栓塞后再次懷孕，順利分娩健康新生兒，平均(11.0±2.3)個月后懷孕。

3 討論

剖腹產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是一種少見的非正常妊娠，如果不能明確診斷或不能采取確實有效的方法治療，后果很嚴重?，F(xiàn)在大多數(shù)學者認為與以前手術(shù)操作所致的內(nèi)膜損傷有關(guān)［3］，如在此次妊娠前的刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、宮腔鏡甚至手取胎盤術(shù)等。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠屬于危險妊娠，一旦明確診斷，應(yīng)及時終止妊娠。目前，子宮瘢痕妊娠的治療還沒有大家公認統(tǒng)一的治療方案，以前的手術(shù)方法切除子宮，被新時代女性不容易接受，因為切除子宮就失去了再次孕育的基礎(chǔ)。保守方法有全身性或局部藥物殺胚治療和清宮術(shù)等，但是這些保守方法存在不能完全殺死胚胎和不能有效徹底止血的弊端。隨著觀念的改變和科技的發(fā)展，更多的患者要求采取更簡單更有效的保守治療，避免外科手術(shù)方法來保留再次孕育的基礎(chǔ)。這就要求我們在治療子宮瘢痕妊娠時尋找一種更安全可靠的保守治療方法。介入動脈栓塞術(shù)已廣泛用于治療癌癥的供血動脈栓塞，大咳血支氣管動脈栓塞，產(chǎn)后出血、子宮肌瘤等疾病。近幾年，介入子宮動脈插管用明膠海綿條栓塞治療子宮瘢痕妊娠也逐漸應(yīng)用于臨床，手術(shù)中動脈灌注稀釋的甲氨蝶呤，甲氨喋呤是葉酸拮抗劑，對二氫葉酸還原酶具高度親和力，與其競爭性結(jié)合，使葉酸不能還原為四氯葉酸，從而阻礙DNA的合成，干擾RNA，蛋白質(zhì)的合成，可使患者滋養(yǎng)細胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡［4］。對殺死胚胎和有效止血取得了良好的效果，保留子宮保存了生育能力。

值得我們注意的是，子宮動脈栓塞時對卵巢支的處理，因為子宮動脈有卵巢動脈的分支，如果栓塞了子宮動脈的卵巢支，可能會影響患者卵巢分泌功能，尤其對那些有生育要求的患者我們應(yīng)該更要警惕。所以我們行子宮動脈栓塞時要盡量避開卵巢支，有條件的情況下可以使用微導管，減少卵巢支的損害。另外，栓塞劑應(yīng)使用明膠海綿條，禁用碘油或明膠海綿顆粒栓塞，減少對卵巢支內(nèi)正常血管網(wǎng)和側(cè)枝循環(huán)的破壞。子宮動脈栓塞時要邊栓塞邊觀察栓塞情況，子宮動脈出血分支或胚胎分支消失即可，不要過度栓塞導致栓塞卵巢動脈支或栓塞劑反流造成其它動脈栓塞。

在清宮前行甲氨喋呤化療子宮動脈栓塞治療具有以下優(yōu)點［5］:(1)甲氨喋呤經(jīng)子宮動脈灌注使藥物直接進入絨毛血管，藥物到達病灶時具有生物活性的游離藥物較靜脈給藥時多，藥物效價可提高2～22倍，從而有效殺死胚胎組織，且不良反應(yīng)較小。(2)保留子宮的功能和生育能力。(3)雙側(cè)子宮動脈栓塞后可快速止血并防止再次出血，給子宮瘢痕妊娠大出血患者提供了保守治療的機會，免除了子宮切除的危害。(4)為日后清宮創(chuàng)造了條件，使清宮術(shù)中出血明顯減少。(5)與手術(shù)比，子宮動脈栓塞創(chuàng)傷小，技術(shù)操作簡單，手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥率低，患者容易接受。

在160例患者中通過介入子宮動脈明膠海綿條栓塞甲氨蝶呤灌注聯(lián)合治療，均取得了很好的效果，無任何特殊不良副作用，無1例患者因為栓塞不成功手術(shù)切除子宮止血。通過介入方法動脈栓塞聯(lián)合甲氨蝶呤灌注化療治療子宮瘢痕妊娠不僅能確實有效殺死胚胎止血，還能縮短治愈時間，最主要的是保留了患者的再次生育的基礎(chǔ)。所以認為此方法安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 Shamin Rajan，BSCDC.Ectopic pregnancy within a cesarean section scar.Journal of Diagnostic Medical Sonography，2006，22:395-398.

2 王希銳主編.介入放射學問答.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1994.46-47.

3 何菊芳，吳詩琦，胡志遠.子宮切口瘢痕妊娠34例的治療.中國基層醫(yī)藥，2010，17:505-506.

4 楊華，杜玉娟，倪克樑，等.米非司酮配伍米索前列腺素抗早孕藥物流產(chǎn)的研究現(xiàn)狀.中國計劃生育雜志，2008，16:505-507.

5 陳春林，劉萍主編.婦產(chǎn)科放射介入治療學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.240-242.