張海江 馮麗 李世強 王麗英 張月玲

1961年Cibis首次將硅油應(yīng)用于復雜的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)以來，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用［1］。玻璃體腔硅油填充又伴有許多并發(fā)癥，如白內(nèi)障、青光眼、角膜病變［2，3］，硅油進入前房也是其中之一［4］，其發(fā)生率為 0.66%［5，6］。硅油進入前房后會引發(fā)角膜變性和角膜失代償、高眼壓、角膜水腫等，嚴重者可造成視力下降，視網(wǎng)膜再脫離，給患者造成很大的痛苦。為探討有晶體眼前房硅油產(chǎn)生的機制，對我科2004年1月至2007年12月行玻切硅油填充術(shù)的255例(272只眼)有晶體眼的臨床資料進行回顧性分析，探討如何預防有晶體眼前房硅油的發(fā)生，減少硅油填充的并發(fā)癥，從而保護患者的視功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者225例(272眼)，男130例142眼，女125例130眼;年齡36～75歲，平均年齡57.63歲;均患復雜性視網(wǎng)膜脫離，其中外傷性視網(wǎng)膜脫離70眼，裂孔性視網(wǎng)膜脫離74眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變67眼，視網(wǎng)膜靜脈阻塞61眼。272眼均行玻璃體切除及視網(wǎng)膜復位術(shù)，根據(jù)病情給予環(huán)扎、視網(wǎng)膜切開、光凝、冷凝等，術(shù)畢注入黏度為5 000 cs硅油，晶狀體均保留。

1.2 方法 隨訪時檢查最佳矯正視力，測眼壓，用裂隙燈觀察角膜透明度、前房深淺、前房有無硅油、雙目間接檢眼鏡檢查視網(wǎng)膜是否復位。

2 結(jié)果

272眼術(shù)后隨訪1～12個月，平均4.5個月，發(fā)現(xiàn)22眼(8.1%)前房硅油，其中外傷性視網(wǎng)膜脫離8例，裂孔性視網(wǎng)膜脫離5例，糖尿病視網(wǎng)膜病變6例，視網(wǎng)膜靜脈阻塞3例。22例均因眼底情況復雜而需作玻璃體切除，硅油填充術(shù)，加作鞏膜環(huán)扎術(shù)8例，術(shù)后均補充光凝22例。發(fā)生前房硅油的22眼視網(wǎng)膜復位均良好，12例眼壓升高，均可控制。

3 討論

3.1 有晶體眼前房硅油的原因分析 正常情況下，由于有晶狀體的阻隔，玻璃體腔內(nèi)的硅油不會經(jīng)過睫狀環(huán)進入前房，只有晶狀體的阻隔作用被破壞時才會發(fā)生硅油通過晶狀體周圍的縫隙到達前房。研究表明，有晶體眼前房硅油與晶狀體懸韌帶損傷和晶狀體懸韌帶松弛有關(guān)［7］，本研究發(fā)現(xiàn)，還可能與玻璃體腔容積減小有關(guān)。(1)有晶體眼前房硅油，可能與晶狀體懸韌帶損傷有關(guān)。本組病例中8例外傷性視網(wǎng)膜脫離可能伴有晶狀體懸韌帶的損傷引起硅油進入前房，行三面鏡檢查可發(fā)現(xiàn)5例有不同程度的晶狀體懸韌帶斷裂;手術(shù)過程中由于操作不當，造成晶狀體懸韌帶的損傷引起硅油進入前房;術(shù)中硅油填充過多、過快，導致眼壓快速升高，造成晶狀體懸韌帶損傷引起硅油進入前房［8］。(2)有晶體眼前房硅油，可能與晶狀體懸韌帶松弛有關(guān)，鞏膜外環(huán)扎術(shù)可使玻璃體腔徑縮短變形，使晶狀體懸韌帶松弛，虹膜與晶狀體間有潛在間隙，從而使硅油進入前房，本組病例中有8例做了鞏膜外環(huán)扎術(shù);高度近視患者眼軸長，引起晶狀體懸韌帶相對松弛，睫狀環(huán)之間的縫隙變大，硅油容易進入到前房;術(shù)后發(fā)生的睫狀體炎癥，睫狀體功能障礙，導致房水生成減少，使眼壓不能形成，以致晶狀體懸韌帶松弛，可致硅油進入前房。(3)本研究發(fā)現(xiàn)，有晶體眼前房硅油，還可能與術(shù)后過早補充光凝導致玻璃體腔容積減小有關(guān)。補充光凝一般在術(shù)后2周以后進行，此時眼內(nèi)組織水腫基本消退，術(shù)后炎性反應(yīng)基本緩解，而術(shù)后過早補充光凝治療，則加重睫狀體和脈絡(luò)膜的炎癥，使睫狀體和脈絡(luò)膜組織水腫加重，厚度增加，從而使玻璃體腔容積較前減小，導致硅油進入前房。

3.2 有晶體眼前房硅油的后果 在有晶體眼硅油進入前房后會引起嚴重的后果。(1)視力下降:由于硅油進入前房后會改變眼的屈光狀態(tài)，從而導致視力下降。(2)前房硅油能夠隔斷角膜與房水的接觸，影響角膜的正常代謝，直接損傷角膜內(nèi)皮，引發(fā)角膜變性和角膜失代償。(3)硅油進入前房后直接導致玻璃體腔內(nèi)的硅油不足，對視網(wǎng)膜的恢復造成影響，甚至引起視網(wǎng)膜再次脫離。(4)硅油進入前房后引起慢性炎癥，可導致瞳孔后粘，并增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率。(5)硅油進入前房后引起瞳孔阻滯，從而引起高眼壓，角膜水腫。

3.3 有晶體眼前房硅油的處理 前房硅油可引起大泡性角膜病變、帶狀角膜變性、硅油性瞳孔阻滯及房角阻塞，阻斷房水循環(huán)，繼發(fā)青光眼。處理方法:(1)前房硅油量少，眼壓不高或能控制且視網(wǎng)膜復位，可取嚴格的面向下體位，密切監(jiān)測眼壓，待視網(wǎng)膜情況穩(wěn)定后，取出玻璃體腔和前房的硅油。本文中的22例就屬這種情況。(2)前房硅油量多，引起瞳孔阻滯性青光眼時，常規(guī)藥物降低眼壓效果多不理想，應(yīng)手術(shù)取出前房內(nèi)硅油。可在12點和6點位角膜緣處穿刺入前房，從一個穿刺口注入粘彈劑，壓迫另一穿刺口排出硅油。根據(jù)具體情況決定是否置換出前房內(nèi)粘彈劑，可保留或部分保留粘彈劑以防止硅油繼續(xù)進入前房。術(shù)后要給予抗炎治療。(3)因前房硅油引起視網(wǎng)膜復位不良，則必需再次手術(shù)。

3.4 有晶體眼前房硅油的預防措施 有晶體眼前房硅油會引起嚴重的后果，如角膜失代償、瞳孔阻滯性青光眼和視網(wǎng)膜再脫離，對患者的視功能造成嚴重的損害。不僅要及時對前房硅油作出處理，更重要的是做好預防，術(shù)后嚴格堅持面向下體位，加強術(shù)前、術(shù)后患眼的炎癥和眼壓的控制;術(shù)中徹底清除基底部玻璃體增殖膜，減少鞏膜外環(huán)扎的使用;若術(shù)中明確有晶狀體懸韌帶損傷，可作6點位虹膜周邊切除，使后房水進入前房更為方便;術(shù)后補充光凝應(yīng)掌握好時機，盡量避免過早補充光凝，以減輕對睫狀體和脈絡(luò)膜的損傷。注意到以上幾點，對預防有晶體眼硅油進入前房有一定的幫助

綜上所述，有晶體眼前房硅油的原因較多，只有做到術(shù)前正確評估，術(shù)中謹慎操作，術(shù)后加強監(jiān)控才能減少前方硅油的發(fā)生，減輕患者的痛苦，縮短患者的住院時間，保護患者的視功能。

1 Cibis PA，Becker B，Okun E，et al.The use of liquid sillconin retinal detachment surgery.Arch Ophthalmol，1962，68:590.

2 Leaver PK，Grev RH，Garner A.Silicone oil injection in the treatment of massive preretinal retraction.Late complications in 93 eyes.Br J Ophthalmol，1979，63:361-367.

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4 呂林，高汝龍.硅油在視網(wǎng)膜脫離復位術(shù)中的應(yīng)用.國外醫(yī)學眼科學分冊，1991，15:273-274.

5 姜燕榮，黎曉新.有晶狀體眼硅油入前房繼發(fā)青光眼的手術(shù)處理.中國實用眼科雜志，2000，18:558-559.

6 李蘇雁，王文吉，陳欽元.硅油填充術(shù)后前房硅油分析.中國實用眼科雜志，2001，19:43-45.

7 張堅，馬勇，謝安明，等.有晶狀體眼前房硅油的原因分析和處理.國際眼科雜志，2007，7:1144-1146.

8 趙曉輝，陳櫻，邢怡橋.人工晶狀體眼硅油入前房繼發(fā)青光眼的預防與處理.眼科新進展，2005，25:355，357.