侯 甜 周海霞 馬曉麗

膀胱陰道瘺是婦女常見的泌尿生殖瘺性疾病，常由外傷、產(chǎn)傷、手術(shù)和腫瘤所致。復(fù)雜性膀胱陰道瘺是指瘺口≥3 cm，或輸尿管口接近瘺口緣＜0.5 cm，或瘺口雖＜3 cm，但緊貼恥骨弓后方深入陰道側(cè)穹隆不易顯露;尿糞聯(lián)合瘺或多發(fā)性尿瘺;陰道中段以上瘢痕致陰道環(huán)形狹窄;曾經(jīng)修補(bǔ)失敗或合并膀胱結(jié)石，會(huì)陰Ⅲ度撕裂;因癌癥、結(jié)核或放療損傷引起的尿瘺［1］。2009年1月～2011年10月，我院收治28例復(fù)雜性膀胱陰道瘺病人，經(jīng)過精心治療護(hù)理，效果滿意。現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組28例，年齡23～65歲，平均54.8歲。已婚者26例，未婚者2例。11例病人因產(chǎn)傷所致，7例病人因腫瘤所致，4例因外傷所致，5例病人因子宮切除手術(shù)所致，1例病人為先天性。28例病人中23例一次治愈，5例二次手術(shù)治愈。采用經(jīng)腹部途徑或經(jīng)腹陰道聯(lián)合途徑，在全麻下，行瘺口切除修補(bǔ)術(shù)、尿道改流術(shù)(膀胱造瘺術(shù)+雙側(cè)輸尿管單“J”置入術(shù))。平均住院天數(shù)19.6 d，均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 因病人病程長，終日尿液淋漓不盡，內(nèi)褲潮濕，病人往往情緒低落，非常自卑，不愿出門，不愿與人交往，不參加社交活動(dòng)，性格有所改變。而且病人往往對此病難以啟齒，并缺乏正確的認(rèn)識(shí)，因此，護(hù)理人員術(shù)前向病人講解手術(shù)的方式、原理及預(yù)后等，告知其手術(shù)成功率，消除病人緊張焦慮的心情，幫助其樹立治療信心，積極配合手術(shù)。同時(shí)告知其由于手術(shù)復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整好心態(tài)，以免應(yīng)激性血壓升高造成術(shù)中出血。

2.1.2 皮膚護(hù)理 由于尿液長期侵蝕皮膚，可使皮膚角質(zhì)變軟而失去正常防御功能，加之尿中氨對皮膚的刺激，容易引起皮疹。因此，要保持皮膚清潔、干燥，勤換衣褲、尿墊、床單。術(shù)前給予1∶5000高猛酸鉀溶液坐浴，2～3次/d。會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè)涂濕疹軟膏(氧化鋅軟膏效果顯著)，但不可用于破潰的皮膚。術(shù)前應(yīng)盡量讓其外陰皮膚恢復(fù)正常。

2.1.3 陰道準(zhǔn)備 術(shù)前7 d采用1%洗必泰液500 ml沖洗陰道，2次/d。對陰道內(nèi)有尿鹽者，要及時(shí)徹底地清除，可以用無菌棉簽反復(fù)擦洗。

2.1.4 預(yù)防感染 病人常對飲水有顧慮，往往自動(dòng)減少飲水量，這樣易增加尿路感染的機(jī)會(huì)。要對病人說明尿液對排尿反射刺激的必要性，保持每日攝入液體2000～2500 ml，睡前限制飲水，以減少夜間尿量，影響病人睡眠質(zhì)量。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物1～2 d。

2.1.5 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 術(shù)前1 d完成備皮、皮試、備血，告知病人術(shù)前1 d進(jìn)全流食，術(shù)前禁食12 h、禁水6 h，術(shù)前晚、術(shù)晨清潔灌腸至排出稀水樣便。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后密切觀察生命體征，持續(xù)低流量吸氧6 h，去枕平臥6～8 h，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐物誤吸。鼓勵(lì)和指導(dǎo)病人早期床上活動(dòng)，以利于腸蠕動(dòng)，盡早恢復(fù)胃腸功能。術(shù)后第1～9 d，鼓勵(lì)病人盡可能俯臥位，以保持創(chuàng)面清潔干燥，利于瘺口愈合［2］。

2.2.2 引流管護(hù)理 術(shù)后放置膀胱造瘺管及尿管，以利于瘺口愈合，向病人講解留置各種管道的目的和意義，給予妥善固定，防止扭曲、受壓，保持引流通暢，并準(zhǔn)確記錄引流液的色、量、性質(zhì);更換引流袋，2次/周，并注意嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;外陰部皮膚給予0.01%新潔爾滅溶液棉球清洗，2次/d;術(shù)后陰道填塞碘伏紗布，以促進(jìn)切口愈合并觀察有無尿液漏出;病人可出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)給予解釋留置紗布的目的，一般術(shù)后3 d抽出;留置雙側(cè)單“J”管主要用于引流雙側(cè)腎盂的尿液，起到尿流改道而使瘺口加速愈合，同時(shí)能監(jiān)測及保護(hù)腎功能。因其管道細(xì)小，極容易自行脫落，須妥善固定，為防止逆行感染，一般不做沖洗，若有血堵塞時(shí)，必須在嚴(yán)格無菌操作技術(shù)下進(jìn)行抽吸或用生理鹽水注射液沖洗，每次沖洗量不超過5 ml;留置雙側(cè)單“J”管一般術(shù)后3～4周拔除［3］;對恥骨上膀胱造瘺管于10～14 d給予夾管，沒有陰道漏尿者即可拔掉。

2.2.3 飲食護(hù)理 待病人排氣后開始進(jìn)食高蛋白質(zhì)、高纖維素飲食，囑病人進(jìn)食后多飲水，增加尿量，達(dá)到內(nèi)沖洗的作用，利于保持各管道通暢。

2.2.4 膀胱功能鍛煉 由于漏尿，膀胱容積明顯縮小，易引起膀胱張力的減弱，術(shù)后病人排尿功能恢復(fù)緩慢，而有意識(shí)地會(huì)陰部、盆底肌肉及腹壁肌肉的舒縮鍛煉，能使支配膀胱的神經(jīng)得到一定的恢復(fù)，阻止膀胱肌肉的萎縮，加強(qiáng)尿道括約肌的作用，促進(jìn)自主排尿功能的恢復(fù)［4］。在拔除尿管前，給予定期夾閉尿管，具體做法如下:輸液或進(jìn)食液體多時(shí)2～3 h夾閉1次，一般4 h夾閉1次。待病人恢復(fù)自主排尿意識(shí)，按需放尿即有膀胱憋脹感時(shí)，打開尿袋。拔除尿管應(yīng)選擇膀胱充盈時(shí)，囑病人一邊排尿一邊拔除尿管，以提高病人自行排尿成功率，一般留置導(dǎo)尿管14 d后拔除［5］。拔管后本組28例病人均未發(fā)生排尿困難癥狀。

2.3 出院指導(dǎo) (1)出院后保持生活規(guī)律、情緒穩(wěn)定;出院3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)和性生活，1～2年內(nèi)避免陰道分娩，以免瘺復(fù)發(fā)。(2)多飲水，多吃蔬菜水果，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，保持大便通暢，避免便秘。(3)出現(xiàn)排尿異常情況及時(shí)就診。

總之，女性泌尿生殖道瘺由于其難治和易復(fù)發(fā)性，已成為泌尿外科醫(yī)師最棘手的手術(shù)之一，而根據(jù)臨床觀察，多數(shù)膀胱陰道瘺由產(chǎn)科損傷和手術(shù)損傷造成［6］，因此，術(shù)前應(yīng)充分預(yù)見，術(shù)中加以防范，一經(jīng)確診積極處理，根據(jù)病人具體病情制訂個(gè)體化治療方案及護(hù)理措施，力爭達(dá)到恢復(fù)正常排尿通路的目的，使病人達(dá)到最佳的治療效果。

［1］ Patwardhan SK，Sawant A，Ismail M，et al.Simultaneous bladder and vaginal reconst ruction using ileum in complicated vesicovaginal fistula［J］.Indian J Urol，2008，24(3):351.

［2］ 郭小葉.白曉靜.膀胱陰道瘺病人圍術(shù)期健康教育［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2004，19(2):64.

［3］ 陶紅艷.內(nèi)外雙引流在復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18(1):24.

［4］ 胡冬梅.術(shù)后排尿困難的護(hù)理進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2004，18(1A):15-16.

［5］ 俞 洋.膀胱陰道瘺病人圍術(shù)期的護(hù)理［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2006，27(2):152-153.

［6］ 黃紅健.下肢深靜脈栓塞的預(yù)防和護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2002，17(5):399.