葉慶 李繼科 高峰 毛創(chuàng)杰 段萌 曾義嵐 溫賢敏 陳定潛

1 病例摘要

患者，男，36歲。因“乏力、納差10天，皮膚眼黃4天”于2010年7月25日入住成都市傳染病醫(yī)院?；颊咭倚透窝妆砻婵乖?HBsAg)陽(yáng)性10年，2年前曾使用拉米夫定抗病毒治療。入院10天前無(wú)明顯誘因感疲乏無(wú)力，食欲減退，食量下降一半多，伴惡心、厭油，嘔吐胃內(nèi)容物一次，非噴射狀，在私人診所輸液治療后癥狀無(wú)緩解；4天前出現(xiàn)皮膚黃、眼黃及尿黃如濃茶色，無(wú)尿急、尿頻、尿痛、尿少，遂至成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院就診，查肝功能異常：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶(ALT)2461 U/L、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)換酶(AST)3274 U/L、白蛋白(ALB)40.8 g/L、總膽紅素(TBIL)73.9 μmol/L、直接膽紅素(DBIL)45.2 μmol/L；凝血酶原時(shí)間(PT)21.9秒，凝血酶原活動(dòng)度(PTA)31.8%；HBsAg、乙型肝炎病毒e抗原(HBeAg)、乙肝病毒核心抗體(HBcAb)陽(yáng)性，繼續(xù)在私人診所靜脈滴注保肝治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，黃疸加深，為進(jìn)一步治療而入住成都市傳染病醫(yī)院。西醫(yī)診斷：病毒性肝炎 乙型 慢性重度。入院后予以口服當(dāng)飛利肝寧膠囊、靜脈滴注多烯磷脂酰膽堿、硫普羅寧、甘草酸二銨、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素等藥物抗炎、保肝、促進(jìn)肝細(xì)胞再生。

入院7天后患者癥狀無(wú)明顯緩解，黃疸加深，出現(xiàn)低血糖和肝性腦病，診斷為“病毒性肝炎乙型慢性重型(晚期)并肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎？低血糖”。于2010年8月2日和6日做兩次人工肝治療，但黃疸指數(shù)稍微下降后又迅速升至670.4 μmol/L，血糖0.28 mmol/L；全血細(xì)胞分析：血小板(PLT)45×109/L；PT 32.8秒，PTA 20.4%；乙肝病毒的脫氧核糖核酸(HBV-DNA)3.171E+7 IU/ml。因肝功損害嚴(yán)重，預(yù)后極差，病區(qū)醫(yī)師建議其再做人工肝治療或肝移植，但由于家庭經(jīng)濟(jì)原因，患者簽字予以拒絕。遂采用中醫(yī)中藥保守治療。

初診(8月11日)：神差，全身黯黃、目黃，乏力，胃納較差。大便1～2次/日，伴肛門墜脹感。晨起小便黃。舌淡紅，苔薄白、稍膩。脈弦滑，左關(guān)濡。

中醫(yī)診斷：陰黃。辨證：肝郁濕阻。其病機(jī)是肝氣不疏、脾胃失和、濕阻經(jīng)絡(luò)。治則：疏肝通絡(luò)、醒脾除濕。方藥：肝脾疏絡(luò)飲(茵陳30 g、柴胡30 g、赤芍15 g、枳實(shí)15 g、法半夏15 g、茯苓15 g、陳皮15 g、建神曲15 g、甘草5 g)，8劑，每天1劑，水煎服，200 ml/次，3次/天。

二診(8月20日)：患者精神差、納差，仍有肛門墜脹感。黃疸指數(shù)下降尚不明顯(TBIL 650.6 umol/L)，凝血功能有所改善(PT 29.2秒)。舌暗紅、苔白厚膩，脈弦滑。考慮濕困脾胃已久，致其陽(yáng)氣受損，運(yùn)化乏力故濕邪膠著難解，而濕邪“得溫則行，得寒則聚”，《金匱要略》云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故參照《溫病條辨》“四加減正氣散”意，前方加草果15 g、焦山楂15 g，草果溫燥除濕、焦山楂消食化滯以溫運(yùn)脾胃、化濕導(dǎo)滯，服6劑。

三診(8月26日)：患者精神差，食欲較前有所好轉(zhuǎn)，肛門墜脹感減輕，午后感頭昏重，腹部脹氣。舌正苔白，脈弦滑。肝功能中TBIL 557.6 μmol/L，空腹血糖1.51 mmol/L，B型超聲顯示少量腹水。慮其濕阻絡(luò)瘀，故上方加大腹皮20 g、建神曲15 g、川芎10 g以加強(qiáng)利濕助運(yùn)，行氣活血，服6劑。

四診(9月1日)：患者精神食欲均較前好轉(zhuǎn)，肛門墜脹感和腹脹減輕，胃納有所改善。舌正苔白，脈弦。化驗(yàn)TBIL 497.6 μmol/L，空腹血糖1.52 mmol/L；PT 27.9秒，PTA 24.4%；PLT 54×109/L；HBV-DNA<1000 IU/ml。因腹脹和胃納有改善，故以前方減大腹皮、焦山楂、建神曲，加丹參25 g助活血通絡(luò),服12劑。

之后根據(jù)患者病情進(jìn)退，總以“溫藥和之”為原則，加減用利濕、溫陽(yáng)、活血藥(薏苡仁、肉桂、當(dāng)歸等)58劑，患者寒濕逐漸得以溫化，面色由晦暗轉(zhuǎn)為有光澤，黃疸穩(wěn)步消退，食欲恢復(fù)，二便正常。復(fù)查肝功能轉(zhuǎn)氨酶正常、TBIL 76.2 μmol/L，腹水消失而好轉(zhuǎn)出院。

患者出院后繼續(xù)在陳定潛老師的專家門診用藥，隨訪一年一般情況良好，肝功能正常。

2 討論

2.1 診斷

慢性重型乙型肝炎是在慢性乙型肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上，因各種因素引起的肝衰竭，是指因肝臟損害，導(dǎo)致其合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以凝血機(jī)制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群，病情兇險(xiǎn)，病死率極高。其臨床最主要的特征是高黃疸和出血傾向，病情多變，治療難度大，影響預(yù)后的因素多，為肝病治療的難點(diǎn)[1]。

中醫(yī)文獻(xiàn)中沒(méi)有“重型肝炎”的名稱，但有類似記載，隋·巢元方《諸病源侯論》稱“脾胃有熱，谷氣郁蒸，因熱毒所加，故猝然發(fā)黃，心滿氣喘，命在頃刻”，此謂“急黃”。明·王倫《名醫(yī)雜著》提出了“瘟黃”的概念。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為重型肝炎的病因病機(jī)為濕熱疫毒侵犯機(jī)體，內(nèi)阻中焦，熏蒸肝膽，致使肝失疏泄，膽汁外溢，身目發(fā)黃。若熱毒熾盛，迫入營(yíng)血，逆?zhèn)餍陌?，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可出現(xiàn)神昏、抽搐，即“急黃”。濕熱后期“久病入絡(luò)”、“內(nèi)結(jié)為瘀血”、“熱耗陰傷”、“病久傷陽(yáng)”可出現(xiàn)瘀血阻滯、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛等證[2,3]。

此患者病程已久，脾胃陽(yáng)氣受損，濕熱已向寒濕轉(zhuǎn)化，致身目黃染色黯、神差、乏力、納差。舌淡紅、苔薄白膩、脈弦滑等為寒濕之象。故“陰黃”診斷明確。

2.2 辨證與治療

陳老認(rèn)為慢性重型乙型病毒性肝炎患者多“陰黃”，是由于肝郁濕阻導(dǎo)致。早期患者感染濕熱疫毒，使肝氣不疏，進(jìn)而克伐脾土，日久則脾陽(yáng)虛，不運(yùn)化水濕致寒濕困脾胃，氣滯更甚致絡(luò)脈瘀阻，故濕毒阻滯、肝郁脾困是重要病機(jī)，治療原則為疏肝通絡(luò)、醒脾除濕，常用方劑——肝脾疏絡(luò)飲(茵陳15～30 g、柴胡15～30 g、赤芍15 g、枳實(shí)15 g、法半夏10～15 g、陳皮15 g、茯苓15～20 g、建神曲15 g、甘草5 g)；面色黧黑者加草果、木香、砂仁、生姜溫運(yùn)醒脾；濕毒減輕后則去草果，加蒼術(shù)、佩蘭芳化濕邪，加丹參、川芎、紅花、當(dāng)歸活血化瘀；脾虛甚者加炒白術(shù)、薏苡仁、潞黨參；肝郁甚者加郁金、炙香附。上述治法經(jīng)多年臨床驗(yàn)證，均收到較好療效。

該例患者辨為肝郁濕阻證，病機(jī)是肝氣郁結(jié)、寒濕困脾，氣郁而血瘀，故有肛門墜脹感；濕困則膽汁不循常道而外溢肌膚，出現(xiàn)身黃、目黃，清氣不布達(dá)周身則乏力。舌淡紅、苔白膩、脈滑為寒濕之象，脈弦為氣郁之征。其治療難點(diǎn)在于：(1)重度黃疸，凝血功能差，曾出現(xiàn)肝性腦病和自發(fā)性腹膜炎；(2)極低血糖；(3)胃納差。有文獻(xiàn)表明[4]，血清膽紅素、凝血酶原活動(dòng)度、膽堿酯酶和白蛋白水平反映了肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害的程度，血清膽紅素越高，肝功能恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)；而凝血酶原活動(dòng)度、膽堿酯酶及白蛋白水平越高，則肝功能恢復(fù)越快。亞急性重型肝衰竭患者的血糖水平與預(yù)后關(guān)系密切，低血糖組病死率更高[5]?！端貑?wèn)·平人氣象論》說(shuō)：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無(wú)胃氣曰逆，逆者死?！鄙w人以胃氣為本，“納谷者昌，絕谷者亡”，患者胃納差則胃氣無(wú)從得生，且藥物的納入也受限。故其雖為陰黃，初起時(shí)仍不宜過(guò)用溫藥，僅選平和之品以調(diào)養(yǎng)胃氣，緩緩圖之。

此例在兩次人工肝治療無(wú)效的情況下，采用疏肝除濕治則，以肝脾疏絡(luò)飲加減，根據(jù)癥狀變化先后加用草果、肉桂、焦山楂等助脾溫運(yùn)濕邪和食滯，使?jié)袢テ⑦\(yùn)，肝氣條達(dá)。經(jīng)過(guò)服用上述湯藥90劑(未使用抗病毒藥物)，使肝功能明顯好轉(zhuǎn)，避免了又一次昂貴的人工肝治療或肝移植，顯現(xiàn)了中醫(yī)藥的獨(dú)特魅力。

2.3 經(jīng)驗(yàn)與討論

現(xiàn)代許多醫(yī)家按“濕熱”辨治慢性重型肝炎[6-9]，多以茵陳蒿湯加減；有的則側(cè)重于“瘀血發(fā)黃”[10]；而部分醫(yī)家認(rèn)為正虛邪盛、(氣)陽(yáng)虛濕毒是重要的病理機(jī)制，提倡對(duì)慢性肝炎者不能過(guò)分地用清熱利濕及活血化瘀，這樣不僅會(huì)再傷脾胃，使癥狀進(jìn)一步加重，而且對(duì)正虛邪實(shí)者易導(dǎo)致出血等，使病情惡化[11,12]。

筆者跟隨陳老查房過(guò)程中，見(jiàn)慢性重型乙型肝炎病人的黃疸多呈“陰黃”，與患者病程長(zhǎng)、脾胃虧損、濕熱向寒濕轉(zhuǎn)化有關(guān)，治療時(shí)適當(dāng)加用溫運(yùn)藥物有較明顯療效，說(shuō)明氣(陽(yáng))虛夾濕毒確為其重要病機(jī)，和一些大樣本的臨床觀察結(jié)果相似[3,13]。如陳老所言：醫(yī)者不應(yīng)一味認(rèn)為肝炎是濕熱病邪，不加分辨地應(yīng)用清熱燥濕，只會(huì)重傷脾陽(yáng)，則寒濕更膠著，病情無(wú)起色。對(duì)慢性重型肝炎的治療尤其應(yīng)注意固護(hù)脾胃，“留得一分胃氣，便有一分生機(jī)”；還要配合人工肝等綜合治療，為提高存活率開(kāi)辟更大的空間。

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