楊華升

1 病案實(shí)錄

患者，男，60歲。初診日期：2009年10月9日。主訴：肝病史19年，肝移植術(shù)后20個(gè)月。

患者于19年前因腹脹，肝區(qū)不適等癥狀在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院就診，診斷為慢性丙型肝炎，予保肝對(duì)癥治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，18年前診斷為肝炎肝硬化，后反復(fù)多次在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院住院治療，病情進(jìn)行性加重，發(fā)展為肝硬化失代償期，2008年1月診斷為原發(fā)性肝癌，遂于2008年1月30日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院行肝移植術(shù)，手術(shù)術(shù)式為經(jīng)典式原位肝移植，手術(shù)順利。

術(shù)后1個(gè)月逐漸出現(xiàn)腹脹并進(jìn)行性加重，伴雙下肢及陰囊水腫，伴腰痛、睡眠欠佳。查體示移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，B型超聲示腹水中等量。化驗(yàn)肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)84.9 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)78.2 U/L，總膽紅素(TB)22.6 μmol/L，直接膽紅素(DB)11.5 μmol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)178.3 U/L，堿性磷酸酶(ALP) 281 U/L，抗HCV-IgG(+)，抗CMV-IgM(+)。CT結(jié)果：肝移植術(shù)后，肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶，脾大，約8個(gè)肋單元，脾靜脈內(nèi)徑17 mm，門(mén)靜脈內(nèi)徑19 mm，食管靜脈曲張，腹水少量，右側(cè)胸腔積液少量，膽囊缺如。核磁共振(MRI)檢查示第二腰椎壓縮性骨折，給予保肝、利尿、抗排異等治療。術(shù)后3個(gè)月，黃疸逐漸加重，影像學(xué)檢查除外膽道梗阻，肝穿病理示藥物性肝損傷及巨細(xì)胞病毒(CMV)感染，予更昔洛韋抗病毒治療，黃疸控制仍不理想，于術(shù)后9個(gè)月再次行肝穿病理檢查，結(jié)果為淤膽性肝炎，考慮藥物性肝損傷。

后組織院內(nèi)外專(zhuān)家會(huì)診考慮丙肝復(fù)發(fā)所致黃疸，遂予干擾素治療，1個(gè)月后因黃疸進(jìn)一步升高而停用干擾素，后逐漸降低藥物劑量，黃疸有所下降，最終考慮免疫抑制劑毒性所致黃疸，合并丙肝復(fù)發(fā)因素。后經(jīng)積極保肝、抗排異、對(duì)癥治療略有好轉(zhuǎn)，但病情屢有反復(fù)。

患者自肝移植術(shù)后20個(gè)月來(lái)，一直頑固性腹脹，乏力、尿黃、睡眠障礙，迄今未能出院，目前服用他克莫斯，強(qiáng)的松龍抗排異治療及保肝、利尿?qū)ΠY治療。近期化驗(yàn)結(jié)果：空腹血糖(GLU)13.18 mmol/L,膽堿酯酶(CHE)1104 U/L,ALP 208 U/L,白蛋白(ALB)35 g/L,TB 56.5 μmol/L,DB 31.9 μmol/L,AST 52 U/L，白細(xì)胞(WBC)2.58×109/L，血小板(PLT)31×109/L，凝血酶原活動(dòng)度(PTA) 67.1%，丙肝病毒載量HCV-RNA 107copies/ml。

目前西醫(yī)診斷：肝移植術(shù)后，淤膽型肝炎，藥物性肝損害，慢性丙型肝炎，腹水，胸水，2型糖尿病，心功能不全。因西醫(yī)治療效果不滿(mǎn)意，患者要求中醫(yī)會(huì)診，給予中藥治療。刻下癥：面色晦暗，萎黃中透灰黑色，雙目黃染，腹脹，大便溏泄，日十余次，徹夜不寐，尿赤兼夜尿頻多。形體肥胖，腹大臍突，按之硬滿(mǎn)。右脈弦細(xì)，左脈沉細(xì)無(wú)力，浮取略有，舌質(zhì)胖大暗紅，少苔，唇干。中醫(yī)診斷：臌脹。辨證：陰虛氣化不利致氣滯水停。治法：滋陰潤(rùn)燥，理氣消脹。治以增液湯合枳實(shí)檳榔丸加味。處方：生地20 g、麥冬15 g、元參15 g、黃連10 g、川樸10 g、枳實(shí)15 g、酒大黃10 g、萊菔子15 g、大腹皮15 g、焦檳榔15 g、烏藥10 g、沉香6 g、赤芍15 g、白芍15 g、丹參20 g、干姜6 g，7劑，每天1劑，水煎服。

二診(2009年11月6日)：腹脹不減，仍徹夜不寐，自訴周身不適，身癢如蟲(chóng)行，大便日6～7次，較前稍成形，尿量日4～5次，口干舌燥，時(shí)欲含冰塊。脈虛大。予烏梅丸合生脈散加減。方藥：烏梅20 g、西洋參20 g、丹參20 g、丹皮15 g、川連6 g、黃芩10 g、桂枝10 g、細(xì)辛3 g、生牡蠣30 g、生龍骨30 g、磁石30 g、麥冬15 g、五味子10 g、附子6 g、石斛15 g，7劑，每天1劑，水煎服。

按 前方予滋陰通下，理氣除脹法大便次數(shù)減少，但仍有下利，血虛風(fēng)動(dòng)故身癢，周身不適，肝血虛不能藏魂，故不寐。腹脹不減，在于脾虛失運(yùn)，上熱下寒，肝血虛之寒熱錯(cuò)雜。上有口渴，煩熱，欲食冰塊，下有腹脹、腹瀉之證。烏梅丸辛、苦、酸并用，治上熱下寒之證，烏梅丸證有“消渴，心中疼熱，饑而不欲食”等癥，與患者非常符合，且烏梅丸主“久利”，故取烏梅丸之意。加生脈散益氣養(yǎng)陰，兼以酸收。

三診(2009年11月20日)：大便明顯減少，日3～4次，腹水量大，腹脹如鼓，以脹氣為主，舌淡胖，脈沉滑，身癢好轉(zhuǎn)。方藥：前方附子加至15 g，細(xì)辛加至10 g，去磁石加枳實(shí)15 g，14劑，每天1劑。

四診(2009年12月4日)：服藥近兩月雖有小效但腹脹不減，口干舌燥依然，且大便稍有飲食不慎則日行十余次，脈右寸略浮，舌暗胖少苔。擬先清肺燥，用清燥救肺湯加味。處方：西洋參20 g、粉甘草10 g、枇杷葉15 g、生石膏40 g、阿膠珠15 g、杏仁15 g、火麻仁10 g、桑葉15 g、麥冬40 g、天漿殼10 g、南天竹10 g、生半夏15 g、枳實(shí)15 g、生山藥30 g。14劑，每天1劑。

五診(2010年1月22日)：患者服前方諸癥明顯好轉(zhuǎn)，故效不更方，連用2個(gè)月后，目前尿量增加，腹脹大減，大便次數(shù)亦明顯減少，口干舌燥、身癢諸癥悉減。胃電圖示蠕動(dòng)差，刻下腿、足底痛如抽筋，每夜九、十點(diǎn)鐘(亥時(shí))起明顯，足底熱痛，腹脹而觸之軟，以積氣為主，大便日三次，大便成形，納差，舌胖大暗而潤(rùn)，舌下靜脈有結(jié)節(jié)，口唇燥熱欲食冰，脈弦滑緩。處方：前方加炮附子10 g，木瓜15 g，川牛膝15 g，14劑，每天1劑。

六診(2010年2月5日)：腹脹減，足底痛減，大便成形，日3～4次，胃電圖示蠕動(dòng)可，口干依舊，腹水少量，脈沉滑，舌體轉(zhuǎn)小，舌質(zhì)暗，體不大，舌下靜脈增粗、延長(zhǎng)、結(jié)節(jié)。繼守前方。

七診(2010年2月26日)：諸癥好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯不適，大便日3次，成形，舌暗胖大，苔薄白，舌下靜脈可，腹軟，胃電圖示蠕動(dòng)接近正常?；?yàn)示：WBC 2.84×109/L，PLT 48×109/L，AST 52.6 U/L，TBIL 38.4 μmol/L，GGT 57.1 U/L，CHE 2292 U/L，HCV-RNA陰轉(zhuǎn)。肝功能及血常規(guī)指標(biāo)均較前好轉(zhuǎn)。繼守前方14劑。

患者至此肝功能接近正常，癥狀已十去八九，較明顯的指標(biāo)是胃電圖從蠕動(dòng)極弱恢復(fù)為正常，丙肝病毒在沒(méi)有用抗病毒治療的情況下陰轉(zhuǎn)，患者喜出望外，堅(jiān)持治療1個(gè)月后停藥，后3個(gè)月隨訪(fǎng)仍無(wú)明顯不適，未復(fù)發(fā)。

2 臨證體悟

患者患丙肝肝硬化多年，后因原發(fā)性肝癌行肝移植術(shù)治療?；颊唠m行肝移植治療但并未改善生活質(zhì)量，自覺(jué)“生不如死”。患者丙肝病毒復(fù)制活躍，但不能用干擾素抗病毒治療，致術(shù)后肝功能進(jìn)行性損害。患者需長(zhǎng)期服用抗排異藥物，致腎功能受損。病機(jī)為脾胃衰敗，升降久已無(wú)權(quán)?！秲?nèi)經(jīng)》云“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽(yáng)，揆度以為常也”。今脾氣不升，水停于中，脾氣衰敗，故腹脹臍突。脾不能散精于肺，故肺燥生焉。肺燥生故口干舌燥，食冰塊得稍緩解。然舌淡胖，脈虛大，皆非實(shí)熱之舌脈。肺主皮毛，肺燥不能布津故身癢而搔抓絕無(wú)皮疹。肺為水之上源，脾土不能生金，肺燥已有變?yōu)榉挝祝珶o(wú)制節(jié)水道之能力。故本證以上(肺)燥下(脾)濕為主，肺主氣，亟當(dāng)治肺以恢復(fù)三焦氣化。

本患者腹瀉日十余次，雖然治泄瀉多從溫脾，但此時(shí)若再投溫燥則如抱薪救火，因脾已如焦土頑石，溫之不能助氣化反增肺燥。曾讀肖琢如氏《遯園醫(yī)案》，謂肺燥傳于大腸可腹瀉，為肺熱自尋出路，用喻嘉言清燥救肺湯獲效。張仲景曰“止逆下氣，麥門(mén)冬湯主之”，且患者刻下右寸脈略浮，確有肺燥。以往用清燥救肺湯、麥門(mén)冬湯治此等證皆有經(jīng)驗(yàn)，故決心放膽一試。天漿殼、南天竹等藥治療頑固腹水，療效卓著，天漿殼、南天竹皆以宣肺為主，可平喘、透疹，此二藥原為治療麻疹常用藥，于此處加入治療頑固性腹水，正為開(kāi)肺利水之提壺揭蓋法?；颊邽楦我浦残g(shù)后患者，兼有丙肝復(fù)發(fā)及藥物性肝損害，病情復(fù)雜，久治不愈。用滋陰清肺之法獲效，不但癥狀緩解，而且胃電圖檢查示胃蠕動(dòng)恢復(fù)正常，丙肝病毒陰轉(zhuǎn)?？梢?jiàn)從肺入手治療頑固性腹水可獲得出其不意的效果。

肝移植為治療終末期肝病的有效方法，但肝移植術(shù)后常合并膽道并發(fā)癥，排異反應(yīng)，藥物性肝、腎損害，原發(fā)病復(fù)發(fā)等情況，治療頗為棘手，而本患者合并多種并發(fā)癥治療尤難。治療腹水常用健脾、溫腎、理氣、活血、利水等法，但若遇頑固性腹水往往效果欠佳。肺為水之上源，若能從肺論治，?？墒辗浅Ｖ熜?。

3 診余感言

古人說(shuō)，只有多讀書(shū)而不成名醫(yī)者，不讀書(shū)而能成名醫(yī)者則未嘗有也。作為中醫(yī)臨床家，要多讀《內(nèi)經(jīng)》等經(jīng)典著作，多讀熟讀才能“悟”。同時(shí)，讀書(shū)要博覽，清燥救肺湯的運(yùn)用就是筆者從《遯園醫(yī)案》這本書(shū)中得來(lái)的經(jīng)驗(yàn)。肝硬化腹水多由肝、脾、腎三臟功能失調(diào)造成氣滯、血瘀、水停而成，早期治療預(yù)后尚可。但本病容易復(fù)發(fā)，《素問(wèn)·腹中論》早有名言。臨床頑固性腹水十分常見(jiàn)，治療頗難，正如陳修園《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所謂“單腹脹，最難除”，臨證若能體會(huì)“肺為水之上源”，從肺入手，采用宣肺、肅肺的治法?？墒盏綕M(mǎn)意的療效。從肺論治常選麻黃、紫菀、桔梗等品，而天漿殼、南天竹效果更好。