趙曉暉 耿瑋 劉會(huì)娟 郝輝

惡性胸腔積液是一種常見(jiàn)的腫瘤并發(fā)癥。46%～64%的胸腔積液患者為惡性腫瘤所致［1］。惡性胸腔積液多為血性，病情進(jìn)展迅速，?？梢鸹颊吆粑щy、咳嗽、胸痛，嚴(yán)重者可致呼吸衰竭，可在短期內(nèi)惡化，1個(gè)月內(nèi)病死率可達(dá)50%，6個(gè)月內(nèi)病死率可達(dá)80%［2］。本文探討應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流聯(lián)合順鉑、白介素-2胸腔灌注對(duì)惡性胸腔積液的治療效果及不良反應(yīng)，為惡性胸腔積液患者臨床用藥的優(yōu)化選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河北省人民醫(yī)院腫瘤二科和博野縣醫(yī)院腫瘤科2010年10月至2011年6月收治的53例惡性胸腔積液患者，均通過(guò)胸水細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤。53例患者中，男29例，女24例;年齡32～81歲，中位年齡57歲。原發(fā)腫瘤:肺癌35例，食管癌2例，胃癌3例，結(jié)直腸癌2例，乳腺癌8例，卵巢癌2例，惡性胸膜間皮瘤1例。大量胸腔積液44例，中量胸腔積液9例;血性胸腔積液38例。患者均有不同程度的呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀。治療前腫瘤放化療已停止2周以上，有11例曾接受過(guò)胸腔內(nèi)灌注化療(5-Fu、絲裂霉素、鴉膽子油乳等)?；颊逰PS評(píng)分＞60分，治療前血常規(guī)正常，無(wú)肝、腎功能損害，預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月。惡性胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)組織病理學(xué)或者胸水細(xì)胞學(xué)確診為惡性腫瘤;(2)有胸腔積液的癥狀和體征;(3)胸部X線片、B超、CT檢查證實(shí)有胸腔積液。

1.2 治療方法 患者均取坐位或半臥位，根據(jù)B超定位，選擇腋后線至肩胛下角線之間、第6～8肋間作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉并試穿抽出胸水后，將中心靜脈穿刺針刺入胸腔，回抽確認(rèn)為胸水后將導(dǎo)絲推入胸腔，拔出穿刺針，將靜脈中心導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入胸腔6～10 cm，退出導(dǎo)絲后將導(dǎo)管固定于皮膚，將一次性引流袋與導(dǎo)管連接引流胸腔積液。持續(xù)引流，控制速度＜200 ml/Hr，胸腔積液基本引流完后，給予順鉑60 mg及白介素-2 200萬(wàn)U分別溶于30 ml、20 ml 0.9%氯化鈉溶液中，依次經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管注入胸腔內(nèi)，隨即夾閉導(dǎo)管。注藥后囑患者變換體位以使藥物與胸膜充分接觸，閉管24 h，之后重新引流胸腔積液至每天流量＜50 ml撤管。每次注藥均同時(shí)注入地塞米松4 mg以減輕局部刺激癥狀，每次注藥前30 min及注藥后第1、2天均給予0.9%氯化鈉溶液100 ml+昂丹司瓊8 mg靜脈滴注，同時(shí)在注藥當(dāng)天起給予甲氧氯普胺10 mg，餐前30 min，口服3/d，d 1～3，預(yù)防胃腸道反應(yīng)的發(fā)生。用藥當(dāng)天晨起給予布洛芬緩釋膠囊300 mg口服，每12小時(shí)1次，連服2 d，防止應(yīng)用白介素-2引起的發(fā)熱反應(yīng)。1周檢查1次血常規(guī)，治療前后拍胸部X線片及胸部B超，并記錄胸液量的變化和注藥后的不良反應(yīng)，2次給藥間隔1周，注藥2～4次，注藥2次后評(píng)價(jià)患者的療效和相關(guān)毒性作用。

1.3 療效評(píng)定 按照WHO癌性滲液療效判定標(biāo)準(zhǔn)［3］分為:(1)完全緩解(CR):胸腔積液完全消失并維持4周以上;(2)部分緩解(PR):胸腔積液減少50%以上，癥狀緩解并維持4周以上;(3)無(wú)效(NC):胸腔積液未減少或4周內(nèi)復(fù)發(fā)，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)?？傆行?RR)=(CR+PR)/總例數(shù)×100%?；颊咭话銧顩r評(píng)價(jià)參照KPS評(píng)分［4］，改善:提高10分以上者;穩(wěn)定:增加或減少未超過(guò)10分者;減退:減少10分以上者。

2 結(jié)果

2.1 療效 經(jīng)X線、B超、CT檢查及胸水涂片檢查，53例患者中 CR 28 例(52.8%);PR 21 例(39.6%)，NC 4 例(7.5%)，RR為92.5%。治療后觀察身體一般狀況KPS評(píng)分，45例改善，KPS評(píng)分提高10～30分;6例穩(wěn)定;2例減退，KPS評(píng)分減少10～20分。說(shuō)明大部分患者生活質(zhì)量均有不同程度提高，中位有效時(shí)間75 d。按照KPS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，治療前全組患者KPS評(píng)分為50～70分，平均60分;治療后為60～90分，平均70分，全組平均提高10分。用藥有效的患者，胸腔積液性狀有明顯改變，顏色變淺或由血性變成淡黃色，胸腔積液中腫瘤細(xì)胞明顯減少或消失。

2.2 不良反應(yīng) 治療中出現(xiàn)胸痛9例(17.0%)，多可耐受，并于2 d內(nèi)消失，其中1例難以忍受者給予鹽酸曲馬多100 mg肌內(nèi)注射后癥狀緩解;發(fā)熱 5例(9.4%)，波動(dòng)在 37.3℃ ～38.2℃，持續(xù)1～3 d均恢復(fù)正常，未給予其他解熱鎮(zhèn)痛藥物;骨髓抑制11例(20.8%)，其中Ⅰ0 7例，Ⅱ0 4例;食欲不振7例(13.2%)，惡心嘔吐3例(5.7%)，均于 3～5 d內(nèi)緩解;脫發(fā)5例(9.4%)，未發(fā)現(xiàn)肝、腎功能受損及其他不良反應(yīng)。

3 討論

惡性胸腔積液患者中位生存期只有3.1個(gè)月，病情發(fā)展快，常出現(xiàn)伴隨癥狀，但若經(jīng)及時(shí)處理大多數(shù)患者癥狀可緩解，生活質(zhì)量可以得到改善，生存期得以延長(zhǎng)。單純多次抽取胸腔積液可暫時(shí)緩解癥狀，但維持時(shí)間短，容易出現(xiàn)低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂。而且，傳統(tǒng)的胸腔反復(fù)穿刺抽液操作，容易造成氣胸、血胸、胸腔感染，同時(shí)不易將積液排凈，注藥治療效果不好，亦可能引起縱隔擺動(dòng)、急性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥［5］。胸腔置中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)越性:(1)管腔細(xì)、創(chuàng)傷小;(2)治療期間患者主觀癥狀輕微，能做有效的咳嗽和深呼吸，有利于肺復(fù)張;(3)引流速度可控，可預(yù)防縱隔擺動(dòng)，避免由于排液過(guò)快引起的復(fù)張性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥［6，7］。

此研究中選取的胸腔灌注藥物為順鉑和白介素-2，其中順鉑抗癌譜廣，可與DNA結(jié)合抑制腫瘤細(xì)胞的有絲分裂，與多種抗腫瘤藥物有協(xié)同作用，胸腔注藥能夠提高藥物濃度，增強(qiáng)抗癌效果并減輕腎臟、耳及骨髓毒性，因此采用順鉑灌注治療［8］。白介素-2的主要功能在于促進(jìn)T細(xì)胞的增殖，促進(jìn)B淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)和分化，增強(qiáng)NK細(xì)胞殺傷活性，誘生、活化LAK細(xì)胞，是一種既能治療腫瘤但又無(wú)細(xì)胞毒性的生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑。本結(jié)果顯示，中心靜脈導(dǎo)管閉式引流聯(lián)合順鉑、白介素-2胸腔灌注治療惡性胸腔積液臨床總有效率達(dá)92.5%，大部分患者生活質(zhì)量均有不同程度提高，中位有效時(shí)間75 d，不良反應(yīng)主要為胸痛、發(fā)熱、骨髓抑制、食欲不振、惡心嘔吐及脫發(fā)，多數(shù)患者可耐受。

綜上所述，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管閉式引流聯(lián)合順鉑、白介素-2胸腔灌注治療惡性胸腔積液操作簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)輕微，臨床療效肯定，患者生活質(zhì)量得以改善，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 孫燕，石遠(yuǎn)凱主編.臨床腫瘤內(nèi)科手冊(cè).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007.770-773.

2 吳海鷹，管忠震，何支謙.白介素-2的I期臨床試驗(yàn)報(bào)告.癌癥，1994，13:229.

3 陳運(yùn)賢.抗腫瘤藥的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)新動(dòng)向.中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù)，2006，7:1-2.

4 侯少洋.惡性腫瘤患者生存質(zhì)量調(diào)查分析.現(xiàn)代康復(fù)，2000，4:1806-1807.

5 彭朝華，徐俊，李云華.中心靜脈導(dǎo)管引流和常規(guī)胸腔穿刺控制惡性胸腔積液的比較.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8:31-32.

6 吉瑜虹，劉麗娟，張延鋒.10F導(dǎo)管與中心靜脈導(dǎo)管閉式胸腔引流治療惡性胸水的臨床應(yīng)用.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47:151-152.

7 張慶永，楊繼濤，張彥龍，等.中心靜脈導(dǎo)管在治療液氣胸中的應(yīng)用.河北醫(yī)藥，2010，32:209.

8 閆向勇，孟慶常，燕忠生，等.中藥聯(lián)合順鉑腔內(nèi)注射治療癌性胸水41 例.中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2009，16:78.