張彥

腦干是最重要的生命中樞，腦干出血一旦發(fā)生，病情多極為兇險(xiǎn)，預(yù)后差，治療率和治愈率極低，病死率和致殘率極高。腦干出血中最常見(jiàn)的是腦橋出血，發(fā)病率占所有腦出血的10%左右，如腦橋出血量＞5 ml則可迅速出現(xiàn)昏迷、四肢癱瘓、甚至腦疝導(dǎo)致死亡。故腦干出血屬于神經(jīng)內(nèi)科急危重癥，尤其是大量腦橋出血，多在起病后48 h內(nèi)死亡，病死率可高達(dá)50%［1］。腦干其他部位出血很罕見(jiàn)，本文28例患者中僅1例為中腦出血，患者突發(fā)深昏迷，四肢癱，迅速死亡，其余均為腦橋出血。我科2009年1月1日至2011年1月1日收治腦干出血患者28例，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者28例，男20例，女8例;年齡40～78歲，平均年齡60.23歲。既往有高血壓病史24例，腦梗死病史3例，腦出血病史1例，高脂血癥病史20例，糖尿病病史18例，飲酒16例，吸煙18例。其中中腦出血1例，腦橋出血27例。出血量1～10 ml。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 意識(shí)障礙:深昏迷4例，淺昏迷6例，昏睡8例，嗜睡及意識(shí)清醒者10例。

1.2.2 神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致日常生活能力障礙:住院期間臥床超過(guò)2周24例;鼻飼飲食20例;保留導(dǎo)尿16例;臨時(shí)導(dǎo)尿5例。除昏迷患者外5例嚴(yán)重構(gòu)音不良不能與外界進(jìn)行正常交流;輕度構(gòu)音不良可以被他人理解15例。除昏迷患者外8例重度殘障，行走需人協(xié)助，生活不能自理;中度殘障行走不需幫助處理日常事務(wù)需要一些協(xié)助5例;輕度殘障，不能完成所有的以前能從事的活動(dòng)，但處理個(gè)人事務(wù)不需要協(xié)助9例。

1.2.3 并發(fā)癥:并發(fā)肺部感染19例;其中4例行氣管切開(kāi)術(shù)，應(yīng)用呼吸機(jī)搶救呼吸衰竭，恢復(fù)自主呼吸成功脫機(jī)2例;肺部感染得到良好控制15例。并發(fā)應(yīng)激性潰瘍14例，出血性休克1例。1例患者Ⅲ度壓瘡;3例患者Ⅱ度壓瘡;16例患者Ⅰ度壓瘡。1例再出血死亡。

1.3 轉(zhuǎn)歸 并發(fā)腦疝死亡4例;腦疝搶救后保存生命但呈慢性植物狀態(tài)需長(zhǎng)期臥床2例;遺留較明顯的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，影響生活能力，需人陪護(hù)13例;有輕度的神經(jīng)功能缺損癥狀但不影響日常活動(dòng)9例。

2 護(hù)理

2.1 體位與環(huán)境 昏迷以及臨床評(píng)估有腦疝風(fēng)險(xiǎn)的患者采取頭低腳高位;其他患者頭部置軟枕，約抬高15°左右，意識(shí)障礙患者頭偏向一側(cè)，口稍向下。一般患者安置在安靜的監(jiān)護(hù)病房，重癥患者入住ICU病房。所有病房中央空調(diào)調(diào)節(jié)室溫20℃左右，相對(duì)濕度50%左右;每天通風(fēng)3次，每次20～30 min以保持室內(nèi)空氣新鮮;用500 mg/L含氯消毒劑擦拭床、床頭物品，2次/d，地面保持濕化;出入人員換鞋、穿白大衣、戴口罩;盡量減少外人探視［2］。

2.2 密切監(jiān)測(cè)生命體征 觀(guān)察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及血氧飽和度情況，每30分鐘記錄1次，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，注意出入量的平衡，合理分配輸液量，掌握不同藥劑的輸液速度。有腦疝的先兆表現(xiàn)或病情變化時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生，配合積極救治。

2.3 體溫管理 定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，并做好記錄。對(duì)腦出血患者進(jìn)行低溫管理可以降低腦代謝，減少機(jī)體耗氧量，增加腦保護(hù)措施的效果。同時(shí)腦干出血最容易導(dǎo)致中樞性高熱，而其最有效的處理措施為物理降溫，即頭部置冰帽，病床上鋪冰毯;在冰帽冰毯不夠的情況下，采用頭部、頸部、腋窩及腹股溝區(qū)冰袋冷敷也同樣可以起到頭部低溫的效果。發(fā)現(xiàn)體溫升高時(shí)，給予溫水或酒精擦拭頸部、腋窩及腹股溝區(qū)進(jìn)行物理降溫，冰敷或擦拭每次20 min，間隔1～2 h候重復(fù)操作，以免一次冰敷或擦拭時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成凍傷或皮膚破損。同時(shí)通知醫(yī)生評(píng)估感染情況，合理選擇抗生素，做好過(guò)敏試驗(yàn)，監(jiān)測(cè)抗生素應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，及時(shí)通知醫(yī)生配合積極處置。

2.4 呼吸道管理 肺部感染是腦干出血最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。老年人、臥床、咳嗽機(jī)制差及應(yīng)激等情況均是導(dǎo)致墜積性肺炎的危險(xiǎn)因素。同時(shí)腦干病變導(dǎo)致意識(shí)障礙、球麻痹、鼻飼等是導(dǎo)致誤吸性肺炎的嚴(yán)重危險(xiǎn)因素［3］。護(hù)理措施:(1)患者半臥位，頭部抬高15°～30°，頭偏向一側(cè);每天2次口腔護(hù)理，保持口腔清潔，張口呼吸者予濕紗布覆蓋［4］;(2)每2小時(shí)翻身拍背1次，以促使痰液排出;(3)保持呼吸道濕化通暢，每8小時(shí)超聲霧化吸入1次，濕潤(rùn)氣道，必要時(shí)予以吸痰;(4)持續(xù)低流量吸氧，流量2 L/min;(5)患者神志清楚可以配合者，教以深呼吸，并鼓勵(lì)自主咳嗽以促排痰。經(jīng)過(guò)上述措施，我們28例患者肺部感染的發(fā)生率為68%，4例氣管切開(kāi)呼吸機(jī)搶救成功脫機(jī)50%;15例合并感染患者均得到有效控制。

2.5 消化道管理 消化道出血即應(yīng)激性潰瘍，是腦干出血常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，由于應(yīng)激導(dǎo)致消化道黏膜急性、廣泛的缺血、糜爛出血所致。合理的鼻飼飲食，不僅是預(yù)防消化道并發(fā)癥的關(guān)鍵，而且可以極大減少誤吸性肺炎的發(fā)生。鼻飼前應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑、胃腸動(dòng)力藥;幫助患者翻身活動(dòng)，充分清潔口腔;經(jīng)胃管回抽確保沒(méi)有上一餐未消化吸收的胃內(nèi)容物殘留;鼻飼前半臥位，鼻飼速度不宜過(guò)快，少量多次，控制食物的溫度，營(yíng)養(yǎng)師合理安排膳食成分;鼻飼后仍保持半臥位1 h，此間盡量不翻身、吸痰，以免引起嘔吐造成誤吸。鼻飼期間觀(guān)察胃內(nèi)容物及大便的顏色、性質(zhì)，以了解有否出血。急性期空腹應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。28例患者，除4例死于腦疝外，10例并發(fā)應(yīng)激性潰瘍無(wú)1例發(fā)生誤吸。

2.6 壓瘡管理 勤翻身是防止壓瘡的關(guān)鍵。每2小時(shí)翻身1次，同時(shí)正確按摩受壓部位;一旦發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則每小時(shí)翻身1次，并用軟枕、自制棉圈等墊在肩、肘、髖、踝等骨關(guān)節(jié)突出的部位;為患者采取軸式翻身方式，不拖、拉、拽，以免損壞皮膚。保持床單位干燥整潔:床單為純棉質(zhì)，保持平整、干燥、清潔、無(wú)雜物;有條件者應(yīng)用防褥瘡氣墊，注意充氣軟硬適度。保持病人清潔衛(wèi)生:每日溫水擦浴2次，之后及時(shí)更換純棉病號(hào)服;腋窩、腹肌溝、會(huì)陰部及肛門(mén)周?chē)眯∶黼S時(shí)擦拭，撲爽身粉或嬰兒護(hù)臀霜。對(duì)Ⅱ度及以上壓瘡患者烤燈照射保持局部干燥，盡量不使表面破損，有破損者每日清潔創(chuàng)面，換藥，應(yīng)用褥瘡貼治療。

2.7 眼部護(hù)理 患者由于顱壓高，導(dǎo)致球結(jié)膜充血水腫，眼瞼不能完全閉合，可以導(dǎo)致暴露性角膜、結(jié)膜炎，甚至角膜潰瘍，失明，影響患者的生存質(zhì)量。白天每2小時(shí)使用人工淚液滴眼1次，夜間應(yīng)用抗菌素眼膏涂眼，同時(shí)加蓋眼罩防塵防異物。

2.8 康復(fù)護(hù)理 待患者生命體征平穩(wěn)，即盡早開(kāi)始肢體康復(fù)鍛煉。首先保持關(guān)節(jié)功能位，鼓勵(lì)與協(xié)助患者做患肢的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者感到疲勞即可休息，同時(shí)給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及肌肉按摩。臥床患者行下肢氣壓治療，無(wú)1例發(fā)生下肢靜脈血栓及肌肉萎縮。訓(xùn)練患者發(fā)音，鼓勵(lì)患者多與他人交流，以加強(qiáng)語(yǔ)言康復(fù)。

2.9 心理護(hù)理和健康宣教 同患者交談時(shí)態(tài)度和藹，有耐心，注意保護(hù)患者的隱私及自尊心。進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者克服恐懼和焦慮的情緒，增強(qiáng)治療信心，并防止卒中后抑郁的發(fā)生。給患者家屬進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)以及健康教育，開(kāi)展腦血管病的二級(jí)預(yù)防講座，以幫助患者和家屬認(rèn)識(shí)腦血管病，正視腦血管病，從而提高腦干出血患者院后生活質(zhì)量，防止復(fù)發(fā)。當(dāng)患者病情變化、意識(shí)不清、甚至有生命風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，及時(shí)與家屬進(jìn)行溝通，講解病情，使之配合治療及護(hù)理，理解預(yù)后，具有思想準(zhǔn)備。

腦干出血的患者致死率和病殘率極高，大部分由于并發(fā)癥所致。通過(guò)密切觀(guān)察病情變化，準(zhǔn)確執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作，提高技術(shù)操作質(zhì)量，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、精化專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理等措施，極大地降低了并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高了治療率，降低了致死率，減輕了致殘程度。并通過(guò)人文關(guān)懷、心理支持及康復(fù)指導(dǎo)等全方位優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，極大提高了腦干出血存活患者的生活質(zhì)量。

3 討論

腦干出血的救治原則:保持患者安靜，監(jiān)測(cè)生命體征;調(diào)控血壓、防止繼續(xù)出血及再出血;減輕腦水腫、防治高顱壓;腦保護(hù)、減輕繼發(fā)性腦損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù);防止并發(fā)癥等治療。腦干出血搶救成功與否，護(hù)理工作極為關(guān)鍵，護(hù)理得當(dāng)不僅可以極大減少并發(fā)癥的發(fā)生，而且可以從生理及心理報(bào)告促進(jìn)康復(fù)、縮短住院時(shí)間，從而降低病死率，減輕致殘程度，提高患者生存質(zhì)量［5］。

1 王忠誠(chéng)主編.血管病及其治療.第1版.北京:北京出版社，1994.51-70.

2 謝浩芬.危重腦干出血患者并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理.實(shí)用神經(jīng)病雜志，2005，8:98-99.

3 龔經(jīng)文，程本芳主編.內(nèi)科護(hù)理學(xué).第1版.北京:北京師范大學(xué)出版社，1999.176.

4 紀(jì)翠紅.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理的研究進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2010，45:790.

5 李君歆，李然偉，高崗，等.強(qiáng)化口腔清潔措施對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防作用.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21:166.