劉麗 徐超

腮腺區(qū)腫瘤是口腔頜面外科常見病，手術(shù)切除是惟一的治療方法，術(shù)前確定腫物的范圍和性質(zhì)，對(duì)制定一個(gè)合理的手術(shù)方案十分重要。經(jīng)典術(shù)式解剖面神經(jīng)的腮腺淺葉或深葉切除手術(shù)效果好，復(fù)發(fā)率低，已被大家認(rèn)可，但手術(shù)范圍大。腮腺區(qū)域性切除術(shù)則保留腮腺導(dǎo)管及部分腮腺淺葉組織，能盡量減少面部凹陷畸及瘢痕，減少并發(fā)癥，殘余組織發(fā)揮功能，取得滿意效果。本文將68例腮腺腫瘤患者的臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 40例采用腮腺淺葉及腫瘤切除術(shù)，其中男26例，女14例;年齡18～71歲，平均年齡41.4歲;病史1個(gè)月～15年，平均2.2年;位于左腮腺28例，右腮腺12例;耳屏前4例，腮腺后下6例，下頜角區(qū)11例，耳垂部19例。28例采用腮腺區(qū)域性切除術(shù)治療，其中男18例，女10例;年齡15～70歲，平均40歲;病史3個(gè)月～13年，平均2年;位于左腮腺18例，右腮腺10例;耳屏前3例、腮腺后下4例、下頜角區(qū)8例、耳垂部13例。均為無意中發(fā)現(xiàn)，無痛性腫物，無面神經(jīng)功能障礙，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)前做彩超及CT檢查，術(shù)后均經(jīng)組織病理學(xué)檢查證實(shí)分型:良性腫瘤52例，其中多形性腺瘤32例，腺淋巴瘤8例，腮腺單純性囊腫2例，腮裂囊腫2例，淋巴結(jié)慢性炎癥2例，基底細(xì)胞腺瘤2例，血管瘤2例，腮腺良性顆粒細(xì)胞瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例;惡性腫瘤16例，其中黏液表皮樣癌5例，腺樣囊性癌3例，惡性混合瘤3例，腺泡細(xì)胞癌2例，鼻煙癌轉(zhuǎn)移2例，腮腺區(qū)鱗癌1例。均位于腮腺淺葉，腫瘤直徑0.8～3.8cm。

1.2 手術(shù)方法 解剖面神經(jīng)加腮腺淺葉及腫瘤切除術(shù)40例，手術(shù)切口均為常規(guī)腮腺耳前后頜下區(qū)“S”形切口。翻瓣后解剖面神經(jīng)，于面神經(jīng)淺面其將腮腺淺葉及腫瘤完整切除，結(jié)扎腮腺導(dǎo)管。腮腺區(qū)域性切除術(shù)28例，按腫瘤部位選擇耳前“S”型、耳后或下頜角后切口，長度以顯露手術(shù)區(qū)即可。本組均采用向心性面神經(jīng)解剖，即在腮腺前緣、上緣及下緣分別尋找腮腺總導(dǎo)管、面神經(jīng)上下頰支、顴支、顳支、下頜緣支及頸支，沿各分支表面分別向近心端細(xì)心解剖，顯露顳面干及頸面干，最后暴露面神經(jīng)總干。注意保護(hù)總導(dǎo)管，仔細(xì)將淺葉的各分支導(dǎo)管切斷并結(jié)扎，距腫瘤邊緣0.5～1cm處，將腮腺淺葉及淺葉的腫瘤一并切除。在保護(hù)面神經(jīng)的情況下，盡可能的去處一部分腫瘤深部的腮腺組織;保留主導(dǎo)管，結(jié)扎腮腺殘端，按層縫合，耳前及耳下切口用6-0尼龍線做皮內(nèi)縫合。術(shù)后口服1周3次/d次0.6mg的阿托品片，術(shù)后采用負(fù)壓引流24～72 h;術(shù)后1周拆線;切口不予加壓包扎。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

68例患者經(jīng)不同手術(shù)方式治療后均臨床痊愈出院，隨訪觀察1～3年。經(jīng)典術(shù)式組中，術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性面癱8例(20%)，3個(gè)月內(nèi)均自行恢復(fù)，術(shù)后涎瘺6例(15%)，經(jīng)加壓包扎后治愈，F(xiàn)rey綜合征8例(20%)，腫瘤復(fù)發(fā)1例(2.5%)，面部凹陷畸形重，疤痕長。區(qū)域性腮腺切除組中，術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性頰支癱瘓2例(7.14%)，1個(gè)月后均自行恢復(fù)，術(shù)后涎瘺2例(7.14%)，經(jīng)加壓包扎后治愈，F(xiàn)rey綜合征2 例(7.14%)，腫瘤復(fù)發(fā)1例(3.6%)，面部凹陷畸形輕，疤痕短。在面癱、涎瘺、Frey綜合征此三項(xiàng)兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在腫瘤復(fù)發(fā)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。2例復(fù)發(fā)均為惡性腫瘤，均做了第二次手術(shù)，術(shù)后輔以放療，隨訪2年未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 診斷 在涎腺疾病中腮腺腫瘤最多，腮腺腫瘤中良性腫瘤約占80%，本組資料良性腫瘤占76.47%(52/68)，與文獻(xiàn)報(bào)道［1］基本一致。腮腺腫瘤80%發(fā)生于腮腺淺葉。腮腺混合瘤是口腔涎腺疾病中發(fā)病率最高的良性腫瘤，約占腮腺腫瘤的60%～70%［2］，本組患者腮腺混合瘤占 61.53%(32/52)，其是一種含有腮腺組織、黏液和軟骨樣組織的腮腺腫瘤，故稱“混合瘤”，多發(fā)于40歲左右，女多于男。混合瘤常以耳垂為中心，呈無痛性逐漸生長，呈球形或橢圓形，或呈結(jié)節(jié)狀。表面光滑，質(zhì)韌，與周圍組織無粘連，活動(dòng)?；旌狭龀憩F(xiàn)面部畸形外，一般都不引起面神經(jīng)功能障礙。若混合瘤生長緩慢、存在多年，在近期生長加速，出現(xiàn)疼痛、瘤體不再活動(dòng)、面神經(jīng)麻痹等惡性征象時(shí)，應(yīng)考慮有惡變可能?；旌狭鰫鹤兟始s在5%～10%;其次為腺淋巴瘤，本組患者占15.33%(8/52)，其主要發(fā)生在腮腺下極，極少數(shù)發(fā)生在下頜下腺、舌下腺上下唇頰黏膜腭、咽等處［3］，多發(fā)生于50～70歲的老年人，男性多發(fā)。吸煙者的發(fā)病率是不吸煙者的8倍［4］。惡性腫瘤中以粘液表皮樣癌最多見，且多為高分化型。因高分化者較少發(fā)生轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，不必行頸淋巴清掃及術(shù)后放化療。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥 腮腺區(qū)各種組織學(xué)類型腫瘤，其預(yù)后及轉(zhuǎn)移傾向各不相同，影響預(yù)后的主要因素包括組織學(xué)分級(jí)，腫瘤大小及局部侵犯等［5］。其中腮腺混合瘤是一種臨界瘤，腫瘤的多中心生長及包膜不完整是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，其次是腫瘤生長于正常腮腺組織中，術(shù)中如出現(xiàn)瘤體破裂或腺體組織殘留，常會(huì)形成種植性復(fù)發(fā)。另外，腫瘤越大越易復(fù)發(fā)。據(jù)報(bào)道，單純切除腫瘤瘤體，其復(fù)發(fā)率高達(dá)45%，本組患者復(fù)發(fā)率為2.64%(2/68)，明顯低于國內(nèi)報(bào)道，得益于我們術(shù)中采取了解剖和保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除術(shù)和腮腺區(qū)域性切除術(shù)，因此首次手術(shù)的徹底切除對(duì)預(yù)后是非常重要的。我們發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的2例均為惡性腫瘤，且直徑大于3.5cm，故對(duì)腮腺區(qū)域性切除術(shù)盡量少用于腮腺惡性腫瘤，以減少復(fù)發(fā)。

面神經(jīng)損傷是腮腺手術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要是手術(shù)中牽拉剝離創(chuàng)傷造成。無論采取哪種手術(shù)方式，在手術(shù)中均不可避免地會(huì)造成面神經(jīng)的暫時(shí)性損傷。歐新榮等［6］認(rèn)為，腮腺全葉切除面癱發(fā)生率最高，腮腺淺葉切除次之，而腮腺區(qū)域性切除面癱發(fā)生率最低。腮腺區(qū)域性切除術(shù)手術(shù)范圍小，不需要完全暴露面神經(jīng)各分支，縮短了手術(shù)時(shí)間，使暫時(shí)性面癱的發(fā)生率大大降低［7］。術(shù)后愈合時(shí)間短，術(shù)后瘢痕亦小。

Frey綜合征是腮腺手術(shù)后常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為味覺刺激伴咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)患側(cè)頭頸部皮膚潮紅及出汗。其發(fā)生率各文獻(xiàn)報(bào)道不一，有報(bào)道102例(腮腺部分切除28例淺葉切除74例)接受Minor試驗(yàn)，以評(píng)價(jià)Frey綜合征，腮腺部分切除患者陽性率為(14.3%)，淺葉切除患者陽性率為(93.2%)，本組腮腺區(qū)域性切除術(shù)的病例陽性率為10.72%明顯低于腮腺淺葉切除術(shù)病例陽性率 20%［8］。

發(fā)生涎瘺很常見，腮腺淺葉切除術(shù)組主要原因是殘余的腺體和腺體導(dǎo)管破裂形成，術(shù)中縫扎殘余腺體、術(shù)后加壓包扎處理不當(dāng)造成。腮腺區(qū)域性切除術(shù)用負(fù)壓引流，由于負(fù)壓狀態(tài)下皮瓣與創(chuàng)面緊密貼合，有利于創(chuàng)口愈合，涎瘺發(fā)生率明顯降低，同時(shí)術(shù)后口服阿托品片、避免酸辣性飲食可預(yù)防。

1 Lizuka K，Lshikawa K.Surgical techniques for benign parotid tumors:segmental resection vs extracapsular lumpectomy.Acta Otolaryngol，1998，537:75-81.

2 Speight PM，Barrett AM.prognostic factors in Malignant tumours of the salivary glands.Br J Oral Maxillofac Surg，2009，47:587-593.

3 Hilton JM，Phillips JS，Hellquist HB，et al.Multifocal multi-site Warthin tumour.Eur Arch Otorhinlaryngol，2008，265:1573-1575.

4 肖燦，周建華，惠建華，吸煙與腮腺腺淋巴瘤的關(guān)系探討.蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，25:538-539.

5 Speight PM，Barrett.AM.prognostic factors in Malignant tumours of the salivary glands.Br J Oral Maxillofac Surg，2009，47:587-593.

6 歐新榮，劉禹凡.腮腺手術(shù)與面神經(jīng)主要分支損傷.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2001，17:189-190.

7 Witt RL.Facial nerve function after partial superficial parotidectomy:an 11-year review(1987～1997).Otolaryngol Head Neck Surg，1999，121:210-215.

8 余光巖主編.口腔頜面腫瘤.第1版.北京:民衛(wèi)生出版社，2002.367-368.