王彩玲

急性肺栓塞是指肺動脈及分支嵌塞阻滯，血液供應出現(xiàn)障礙誘發(fā)的病變，其發(fā)病率高，病病率也較高。臨床存在較多漏診以及低診斷符合率。有研究表明，若及時診斷肺栓塞并給予適當治療，病死率可降低至2% ～8%［1］。臨床診斷急性肺栓塞主要手段為影像學檢查和血栓標志物檢測等。但影像學檢查費用較為昂貴，而現(xiàn)有的血栓標志物尚缺乏特異性。因此尋找檢測方便、結果可靠且特異性高的血栓標志物非常必要。本研究對我院收治的56例急性肺栓塞患者，測定相應的血栓標志物水平，探討具有早期診斷價值的血栓標志物。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2007年3月至2010年12月收治的急性肺栓塞患者56例，男24例，女32例;年齡31～75歲，平均年齡61．5歲。急性肺栓塞診斷依據(jù)包括，呼吸困難以及咳血等;心電圖檢查存在T波倒置，右束支傳導阻滯;伴有低氧血癥，低碳酸血癥;D-二聚體超過500 μg/L;超聲心動圖顯示右房右室擴大，肺動脈高壓;胸部螺旋CT顯示肺動脈完全或部分低密度充盈缺損。參照急性肺栓塞診斷治療指南［2］，依據(jù)臨床表現(xiàn)，心肌損傷以及右室功能不全將急性肺栓塞患者分為低危、中危、高危三個危險亞層。另選我院同期健康體檢人群40例，作為對照組，男20例，女20例;年齡30～78歲。2組年齡和性別比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。入選研究對象排除嚴重心肝腎疾病等影響研究結果及非自愿參與研究的患者。

1．2 方法 采集患者靜脈血4 ml，低溫離心分離血漿，凍存－80℃?zhèn)溆?。D-二聚體測定采用免疫比濁法定量檢測，應用美國全自動凝血分析儀檢測，試劑為配套產(chǎn)品。LDH3測定采用Olympus全自動生化分析儀自動檢測血漿LDH3含量。纖維酶原激活物(t-PA)測定采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法測得含量。

1．3統(tǒng)計學分析應用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗或秩和檢驗進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，相關性采用秩相關分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2組血漿標志物比較 急性肺栓塞患者D-二聚體、LDH3及t-PA水平顯著高于對照組(P＜0．05)。見表1。

表12組D-二聚體、LDH3及t-PA水平測定結果±s

表12組D-二聚體、LDH3及t-PA水平測定結果±s

注:與對照組比較，*P ＜0．05

組別 D-二聚體(mg/L) LDH3(U/L) t-PA(U/L)急性肺栓塞組(n=56) 2．927 ±0．162* 415 ±70* 0．839 ±0．019*對照組(n=40) 0．045±0．008 206 ±500．612 ±0．025

2．2 不同危險級別指標比較 依據(jù)2008年急性肺栓塞診斷治療方案，可將急性肺栓塞患者分為低危24例，中危17例，高危15例。高危組D-二聚體、LDH3及t-PA水平較低危、中危組升高顯著(P＜0．05)，而中危和低危2個亞組之間差異無統(tǒng)計學意義(P ＜0．05)。見表2。

表2 急性肺栓塞亞層患者D-二聚體、LDH3及t-PA水平比較

3 討論

急性肺栓塞嚴重威脅患者生命和健康，早期診斷及時治療可有效改善患者愈后，提高患者生活質量。肺栓塞臨床治療主要采用抗凝、溶栓、導管去栓。通常認為右心室功能障礙是肺栓塞患者早期死亡的獨立預測因素，通過判斷右心室功能障礙情況對患者預后是重要指標。但通過超聲心動圖檢查，特別在基層醫(yī)院床邊操作較為不方便，所以尋找一個簡便容易的判斷指標非常重要。由于肺栓塞的臨床癥狀和體征缺乏特異性，臨床常出現(xiàn)誤診和漏診，早期正確診斷肺栓塞在臨床上極為重要。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的肺栓塞危險因素包括靜脈血流停滯、血液粘滯度增加、高凝狀態(tài)、制動術、手術和創(chuàng)傷、妊娠、惡性腫瘤、充血性心衰，肥胖癥，靜脈曲張，炎癥性腸病等。

D-二聚體是目前臨床上診斷急性肺栓塞常用的血液生化指標，敏感性較強，但特異性較差。由于D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。所以外傷、手術、單純下肢靜脈血栓以及心肌梗死均會升高D-二聚體水平。所以D-二聚體測定價值在于排除急性肺栓塞［3］。臨床上肺栓塞漏診率較高，診斷中存在一定干擾，診斷方法有限，另外還與患者的臨床癥狀不典型相關。同時與肺栓塞栓子的自我降解密切相關。組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)是調節(jié)機體纖溶系統(tǒng)的主要指標。t-PA是分子量為68 000的絲氨酸蛋白酶，是人體血液中存在的兩種生理性纖溶酶原激活劑之一，主要起到溶解血栓的作用，在內皮細胞中合成，并選擇性作用于血栓纖維蛋白表面，將纖溶酶原轉化為纖溶酶，進而降解纖維蛋白。血液t-PA的含量與纖溶系統(tǒng)功能以及血栓危險度相關。

肺栓塞一旦發(fā)生就會刺激血管內皮細胞釋放大量t-PA，t-PA激活纖溶酶，溶解纖維蛋白，升高血漿D-二聚體。栓塞形成促進肺組織受損或壞死，血運發(fā)生障礙。肺組織受損后釋放大量LDH3進入血液，故外周血中LDH3水平升高。LDH為乳酸脫氫酶，存在于機體組織中，LDH3是主要存在于肺組織中的LDH同工酶。急性肺栓塞患者LDH升高較為敏感，同樣存在特異性較差的弱點。所以檢測D-二聚體和LDH3相互補充，有助于提高早期診斷敏感性和特異性。大多數(shù)急性肺栓塞患者的肺部血栓可以完全或大部分溶解，肺血管具有非常強大的纖溶能力。t-PA是控制血管纖溶系統(tǒng)關鍵酶，各種生理病變、血管損傷以及血栓都能刺激大量t-PA釋放入血液，t-PA與纖維蛋白表面結合，促進生成纖溶酶，催化快速降解纖維蛋白，所以t-PA是啟動纖溶系統(tǒng)重要物質，在栓塞性疾病中扮演重要角色。

急性肺栓塞發(fā)病急、來勢猛，早期診斷為制定適當?shù)闹委煷胧┨峁┲匾R床依據(jù)。D-二聚體、LDH3和t-PA在急性肺栓塞早期有一個相對特征性的動態(tài)變化過程，聯(lián)合檢測有助于急性肺栓塞的早期診斷，在急性肺栓塞的確切診斷價值尚需大規(guī)模的臨床研究進行論證。

1 Goldhaber SZ，Visani L，De Rosa M．Acute pulmonary embolism:clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry(ICOPER)．Lancet，1999，353:1386-1389．

2 Adam T，Arnaud P．Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism:the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the european society of cardiology(ESC)．Eur Heart J，2008，29:2276-2315．

3 王淑紅，劉建敏，金培印，等．急性肺栓塞患者危險分層的生物學指標．臨床心血管病雜志，2009，25:680-682．