賈素華 靳麗 耿華培 溫志謙 靳永池

2型糖尿病患者需要手術(shù)治療時(shí)，由于應(yīng)激反應(yīng)使病情加重，而持續(xù)高血糖又是發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、感染、傷口不愈合等的危險(xiǎn)因子。若圍手術(shù)期處理不當(dāng)，可導(dǎo)致糖尿病加重，影響手術(shù)安全及術(shù)后恢復(fù)，甚至發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥可導(dǎo)致死亡［1］。對(duì)需要接受外科手術(shù)的糖尿病患者，建議患者使用胰島素治療，但臨床工作中有些患者擔(dān)心胰島素會(huì)“成癮”而拒絕使用。本研究回顧性分析比較圍手術(shù)期時(shí)口服藥和胰島素強(qiáng)化血糖治療方案的療效。胰島素強(qiáng)化治療可以采用皮下多次注射或胰島素泵的使用，因胰島素泵在基層醫(yī)院的使用受到各方面的限制，本研究胰島素強(qiáng)化治療方案還是采用皮下注射，即“三短一中法”(三餐前短效胰島素和睡前中效胰島素)和2次餐前預(yù)混胰島素。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇寧晉縣醫(yī)院2008年6月至2010年10月合并糖尿病的手術(shù)患者286例，男186例，女100例;年齡49～72歲，平均年齡(58±9)歲;術(shù)前已知有糖尿病患者232例，采用口服降糖藥治療182例，術(shù)前因需要手術(shù)改為胰島素治療142例，兩次餐前皮下預(yù)混胰島素80例;“三短一中法”62例;拒絕使用胰島素40例，僅在禁食期間靜脈補(bǔ)液時(shí)使用胰島素，余繼續(xù)使用口服藥。使用胰島素治療50例，2次餐前皮下預(yù)混胰島素32例，“三短一中法”18例。無糖尿病史但圍手術(shù)期發(fā)現(xiàn)血糖升高且達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者54例，17例使用口服藥，37例胰島素(20例兩次預(yù)混，17例“三短一中法”);其中4例為1型糖尿病患者(T1DM)，余為2型糖尿病(T2DM)。手術(shù)類型:胃腸手術(shù)84例，食道手術(shù)66例，肺部手術(shù)38例，肝膽胰手術(shù)23例，闌尾切除術(shù)24例，骨科手術(shù)51例。

1．2 方法 術(shù)前糖尿病控制，無論是口服藥還是注射胰島素治療。空腹血糖值控制在4．3～8．4 mmol/L方可進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中處理，血糖的監(jiān)測(cè)一般于手術(shù)前測(cè)血糖1次，術(shù)中平均每1～2小時(shí)測(cè)血糖，根據(jù)血糖隨時(shí)調(diào)整術(shù)中胰島素的用量，維持血糖值7．5～14．6 mmol/L。術(shù)畢即測(cè)血糖。術(shù)后第1天每1～2小時(shí)測(cè)血糖1次，平穩(wěn)后改為6 h測(cè)1次。術(shù)后補(bǔ)液應(yīng)根據(jù)患者的手術(shù)類型進(jìn)行分析，患者在禁食時(shí)期按糖∶胰島素=(4～6)∶1給予胰島素，再根據(jù)血、尿糖值進(jìn)行加減。每1～6小時(shí)測(cè)定血糖值，再加以調(diào)節(jié)，將血糖值控制在4．0～10．0 mmol/L，并注意電解質(zhì)的補(bǔ)充。可以進(jìn)食后，根據(jù)血糖給予短效胰島素治療;正常進(jìn)食后，恢復(fù)其術(shù)前治療方案，并根據(jù)血糖調(diào)整藥物或胰島素劑量。分析3組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和傷口愈合拆線情況。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

口服藥組的感染發(fā)生率顯著高于胰島素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，而且出現(xiàn)了心功能不全1例，代謝性酸中毒1例，術(shù)后患者傷口愈合明顯緩慢，導(dǎo)致拆線時(shí)間延長(zhǎng);胰島素治療2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見表1。

表1 3組術(shù)后常見并發(fā)癥及傷口愈合情況分析

3 討論

糖尿病患者圍手術(shù)期并發(fā)癥及病死率較非糖尿病者高5倍左右，糖尿病可誘發(fā)或加重外科疾病，外科疾病又可使糖尿病加重［1］。二者之間互相影響，良好的血糖控制能促進(jìn)傷口的愈合，并能減少術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)的成功率。楊飛等［2］研究證實(shí)糖尿病組圍手術(shù)期較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，且手術(shù)創(chuàng)傷越大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間越長(zhǎng)。

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血糖的控制都有關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn):血糖水平維持在8 mmol/L以上時(shí)，手術(shù)的危險(xiǎn)性增加［2］。因此，全血空腹血糖在 5．55～8．33 mmol/L為宜［3］，我們掌握在不出現(xiàn)低血糖的前提下，對(duì)于合并糖尿病的患者將空腹血糖控制在4．3～8．4 mmol/L。因?yàn)槭中g(shù)時(shí)患者的情緒緊張、應(yīng)激狀態(tài)會(huì)使腎上腺素、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素及甲狀腺素等升糖激素分泌增加，葡萄糖利用減少，糖異生增加，血糖升高，如不加強(qiáng)術(shù)前血糖控制，術(shù)中及術(shù)后血糖會(huì)更加難以控制，而且也會(huì)增加酮癥酸中毒和高滲昏迷的風(fēng)險(xiǎn)。因此，良好的空腹血糖是保證手術(shù)效果、預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵。

關(guān)于血糖控制的方式，大多數(shù)學(xué)者都主張圍手術(shù)期采用胰島素治療。但是，在基層醫(yī)院，患者對(duì)于胰島素的認(rèn)識(shí)有限，有些患者解決拒絕使用胰島素治療，我們的研究發(fā)現(xiàn)，與胰島素相比，口服藥組的感染發(fā)生率明顯增加，而且手術(shù)時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。因此，提高廣大患者對(duì)胰島素的認(rèn)識(shí)，盡可能動(dòng)員患者術(shù)前使用胰島素，能提高手術(shù)的成功率，減少并發(fā)癥。而且圍手術(shù)期使用，康復(fù)后可以停用胰島素，繼續(xù)使用口服藥，也不會(huì)增加“成癮性”［4］。至于胰島素強(qiáng)化治療采用那種方式，如果條件允許胰島素泵是最佳選擇，可以平穩(wěn)降血糖，劑量調(diào)整方便，早期快速達(dá)標(biāo)，低血糖發(fā)生率低。但是，在基層醫(yī)院，受各方面條件尤其是經(jīng)濟(jì)因素，胰島素泵的使用不能普及。皮下胰島素注射是目前的首選，鄧微等通過骨科圍手術(shù)期患者胰島素的使用，發(fā)現(xiàn)“三短一中法”的方法術(shù)前血糖控制更好、達(dá)標(biāo)時(shí)間更短［5］。我們的觀察結(jié)果并沒有顯著性差異。我們認(rèn)為相對(duì)于兩次餐前預(yù)混胰島素的治療，“三短一中法”的方法胰島素劑量調(diào)整更加方便，可以提高達(dá)標(biāo)率，而2次注射可能更加方便，也易于被患者接受，目前很多患者的術(shù)前胰島素調(diào)整、注射都是在門診進(jìn)行，簡(jiǎn)單、方便也是不考慮因素。因此，我們認(rèn)為只要密切監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整劑量，都是可行的。

對(duì)于合并糖尿病的患者，如果需要手術(shù)治療，建議使用胰島素強(qiáng)化治療，具體胰島素注射方式可以根據(jù)患者的具體情況，選用個(gè)體化方案，最終使血糖達(dá)標(biāo)，提高手術(shù)效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 高根五，何亮家．應(yīng)重視外科患者合并糖尿病的診治．中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19:131．

2 楊飛，許樟榮，胡成偉，等．糖尿病對(duì)腹部外科手術(shù)的影響．中國(guó)糖尿病雜志，2002，10:268-271．

3 陳利紅．糖尿病患者髖部骨折的圍手術(shù)期護(hù)理．中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17:2442-2443．

4 張金成，李新勝，唐詩玲．胰島素泵在2型糖尿病患者圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用．河北醫(yī)藥，2009，31:46-47．

5 鄧微，紀(jì)立農(nóng)，張伯松．兩種胰島素治療方案對(duì)2型糖尿病患者骨折圍手術(shù)期效果的比較．中華全科醫(yī)師雜志，2009，8:194-196．