李志蘭
李志蘭:女,本科,主管護(hù)師
晚期消化道腫瘤患者發(fā)生腸梗阻的原因多為癌性因素,一部分由于腫瘤播散和種植引起腸管黏連發(fā)生梗阻,以小腸梗阻多見(jiàn);另一部分由于原發(fā)腫瘤腸腔內(nèi)或腸腔外占位,或吻合口復(fù)發(fā)造成機(jī)械性腸梗阻[1]。癌性因素引起的腸梗阻似乎是不可避免的,但是臨床中發(fā)現(xiàn),非癌性因素引起的腸梗阻并不少。文獻(xiàn)報(bào)道[2]非腫瘤因素導(dǎo)致的惡性腸梗阻約占所有病例的3%~48%。筆者結(jié)合我科收治的腸梗阻患者19例,分析發(fā)生腸梗阻的高危因素,為臨床采取有效措施避免或延緩部分腸梗阻的發(fā)生提供依據(jù),現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選擇我院肛腸科2009年1月~2012年4月收治的腸梗阻患者19例,其中男6例,女13例。年齡35~86歲,平均59.28歲。單純小腸梗阻7例,單純低位結(jié)腸梗阻8例,小腸和結(jié)腸多部位梗阻4例。梗阻程度:發(fā)現(xiàn)時(shí)為不完全腸梗阻15例,完全梗阻3例。
1.2 治療方法 立即禁食禁水,給予腸外營(yíng)養(yǎng);指導(dǎo)不完全腸梗阻患者經(jīng)口進(jìn)食石蠟油,每日2次,每次20 ml;嘔吐重者留置胃管,給予胃腸減壓;甘油灌腸劑或生理鹽水灌腸,每日2次;嚴(yán)重者給予善寧皮下注射,8 h 1次?;颊呷缬懈雇?,根據(jù)疼痛強(qiáng)度選擇不同階梯的止痛藥對(duì)癥治療,避免口服給藥,可選擇皮下注射給藥。
1.3 結(jié)果 經(jīng)內(nèi)科治療后腸梗阻完全緩解10例,外科手術(shù)造瘺3例,未緩解2例,平均住院時(shí)間8 d。
2.1 低鉀血癥 正常人血鉀范圍3.5~5.0 mmol/L。晚期消化道腫瘤患者大多存在食欲減退、進(jìn)食困難、腹脹、惡心、嘔吐、營(yíng)養(yǎng)吸收不良等問(wèn)題,甚至出現(xiàn)惡液質(zhì)。嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者可發(fā)生低鉀血癥,體內(nèi)缺鉀將影響腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)。趙劉偉等[3]發(fā)現(xiàn)手術(shù)后當(dāng)日或24 h以內(nèi)開(kāi)始補(bǔ)鉀,既可及早糾正手術(shù)后患者的低血鉀狀態(tài),又能促使腸蠕動(dòng)恢復(fù)。
2.2 腫瘤局部復(fù)發(fā) 腫瘤復(fù)發(fā)所致的腸梗阻高峰期常在術(shù)后1~2年。從腫瘤生物學(xué)角度觀察,胃癌術(shù)后腸梗阻多數(shù)由腫瘤復(fù)發(fā)引起[4]。結(jié)直腸腫瘤復(fù)發(fā)引起局部水腫、狹窄,這種情況容易發(fā)生排便不暢,如果同時(shí)合并便秘,就會(huì)促進(jìn)腸梗阻的發(fā)生,特別是乙狀結(jié)腸和直腸與乙狀結(jié)腸交界處癌。同時(shí),文獻(xiàn)報(bào)道[5],結(jié)腸癌術(shù)后腸梗阻病例良、惡性原因比例非常接近。
2.3 術(shù)后早期炎性腸梗阻 系指在腹部手術(shù)后早期由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等因素導(dǎo)致腸壁水腫和滲出而形成的一種機(jī)械性與動(dòng)力性同時(shí)存在的黏連性腸梗阻。腹部手術(shù)創(chuàng)傷包括腸管黏連的廣泛分離,長(zhǎng)時(shí)間的腸管暴露以及手術(shù)操作造成的腸管損傷。腹腔內(nèi)炎癥指的是無(wú)菌性炎癥,如腹腔內(nèi)積血、積液或其他能夠?qū)е赂骨粌?nèi)無(wú)菌性炎癥物質(zhì)的殘留等。陳海鵬等[6]認(rèn)為腹腔污染、手術(shù)范圍大、腹腔多處留置引流管、腹膜縫合不當(dāng)以及多次手術(shù)是造成術(shù)后早期炎性腸梗阻的因素。
2.4 術(shù)后機(jī)械性腸梗阻 術(shù)后3~4 d發(fā)生,大多與手術(shù)操作有關(guān),原因多于腸管還納腹腔時(shí)未理順腸系膜,以致腸系膜扭轉(zhuǎn)形成血運(yùn)性腸梗阻,腹膜腔隙未關(guān)嚴(yán)導(dǎo)致腹內(nèi)疝,引流管橫跨腸管致腸管直接受壓發(fā)生腸梗阻,以及吻合口狹窄、腸壁血腫等,過(guò)早進(jìn)食粗纖維食物致食物性腸梗阻。
3.1 補(bǔ)液支持治療 因發(fā)生腸梗阻時(shí),患者存在不同程度的水電解質(zhì)平衡紊亂,故因遵醫(yī)囑積極糾正水電解質(zhì)平衡紊亂非常關(guān)鍵。補(bǔ)液方法多采用靜脈輸液。補(bǔ)液成份多采用5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液。同時(shí),腸梗阻患者口干、口渴癥狀,需進(jìn)行口腔護(hù)理或涂唇膏等措施,來(lái)減輕口干、口渴癥狀。
3.2 胃腸減壓的護(hù)理 高位腸梗阻患者多伴發(fā)頻繁的嘔吐,胃腸減壓非常重要,是處理腸梗阻的首要治療方式,可將胃腸道積聚的氣體和液體吸出,以降低胃腸道內(nèi)壓力,改善胃腸壁血液循環(huán),有利于炎癥的局限[7]。胃管固定要牢固,防止移位或脫出;胃管要維持有效負(fù)壓,每隔2~4 h用生理鹽水10~20 ml沖洗胃管1次,以保持管腔通暢;要時(shí)刻觀察引流物顏色、性質(zhì)和量,并記錄24 h引流液總量;預(yù)防口腔感染和呼吸道感染,必要時(shí)給予霧化吸入,以保持口腔和呼吸道的濕潤(rùn)及通暢。在行胃腸減壓的同時(shí),可以酌情使用止吐藥,促動(dòng)力藥(甲氧氯普胺)適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻,中樞止吐藥—氟呱啶醇、氯丙嗪,或抗組胺藥(茶苯海明)。
3.3 疼痛護(hù)理 大多數(shù)腸梗阻患者出現(xiàn)劇烈的腹痛,而腸梗阻患者常不能口服給藥,使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)一般采用靜脈給藥最好經(jīng)中心靜脈置管給藥,也可選擇皮下注射、經(jīng)直腸或舌下途徑給藥。止痛藥有阿片類藥、抗膽堿藥。在使用阿片類藥物時(shí),注意阿片類引起的便秘,應(yīng)指導(dǎo)患者按時(shí)服用緩瀉劑如聚乙二醇散劑預(yù)防便秘,而不應(yīng)等癥狀出現(xiàn)或嚴(yán)重時(shí)再用藥。
3.4 造瘺患者的造口護(hù)理 結(jié)腸造瘺口改變了患者原有正常的生理排便方式,需要終生使用人工肛門袋,這給患者及其家屬的生活造成極大不便。因而加強(qiáng)結(jié)腸造口患者的護(hù)理尤為重要,注意觀察造口有無(wú)異常,造口開(kāi)放一般于術(shù)后2~3 d,造口開(kāi)放前應(yīng)觀察腸段有無(wú)回縮、出血、壞死等現(xiàn)象。當(dāng)肛袋內(nèi)排泄物達(dá)到1/3時(shí),應(yīng)及時(shí)更換清洗,保持造口清潔,用生理鹽水清潔結(jié)腸造口黏膜及周圍皮膚,還要指導(dǎo)患者自我護(hù)理造口,護(hù)士在護(hù)理時(shí)讓患者觀看全過(guò)程1~2次,到獨(dú)立操作1~2次,以確?;颊咴诔鲈呵澳芡耆晕姨幚碓炜?。
3.5 術(shù)后護(hù)理 晚期消化道腫瘤患者術(shù)后飲食恢復(fù)非常重要,護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者手術(shù)情況給予具體詳細(xì)的飲食指導(dǎo),包括進(jìn)食時(shí)間、進(jìn)食種類以及進(jìn)食量,循序漸進(jìn)的進(jìn)行飲食調(diào)整,正確飲食可提高患者的身體機(jī)能,促進(jìn)患者早日康復(fù)。
3.6 心理護(hù)理 腫瘤患者多存在恐懼心理,患者均有不同程度的緊張、恐懼、焦慮和情緒低落,對(duì)手術(shù)是否成功有一定的顧慮,而巨大的治療費(fèi)用也是造成患者不良心理反應(yīng)的重要因素?;颊呔窬o張,意志消沉,往往失去治療信心,護(hù)理人員主動(dòng)關(guān)心、體貼患者,建立良好的護(hù)患關(guān)系,及時(shí)解答患者提出的問(wèn)題,盡量滿足其合理要求。向患者及家屬講解疾病的發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理進(jìn)展,減輕他們的心理壓力,幫助他們樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,以良好的心態(tài)配合治療。
隨著人們生活水平的提高,高齡人數(shù)增加,腸梗阻的發(fā)生率增長(zhǎng)。晚期消化道腫瘤合并腸梗阻的患者,多數(shù)已無(wú)法治愈,而且大多數(shù)患者行為能力較差,手術(shù)并發(fā)癥和死亡率居高不下。根據(jù)腸梗阻發(fā)生的不同原因,應(yīng)采取個(gè)體化姑息治療的原則,給予患者相應(yīng)的心理護(hù)理、胃腸減壓護(hù)理、疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理及造瘺患者的造口護(hù)理,通過(guò)對(duì)治療過(guò)程中的各項(xiàng)護(hù)理,可以幫助消化道腫瘤合并腸梗阻患者樹(shù)立信心,積極配合治療,從而達(dá)到延長(zhǎng)生存期,提高生活質(zhì)量的目的。
[1]Camp - Sorrell,Dawn.Clinical Manual for the Oncology Ad -vanced Pmc6ce Nurse[M].Second Ed.Plnsbursh:Oncology Nursing society,2006:491 -493.
[2]吳鐵成,邵永孚.惡性腸梗阻診治進(jìn)展[J].國(guó)際外科學(xué)雜志,2007,34(10):658 -659.
[3]趙劉偉,楊文彬.消化系統(tǒng)腫瘤80例術(shù)后補(bǔ)鉀對(duì)照觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2009,38(1):125 -126.
[4]徐鐵崢.消化道惡性腫瘤術(shù)后腸梗阻的原因與處理[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(Z1):47.
[5]Edna TH,Bjerkeset T.Small bowel ohstruction inpatients previously operated on for colorectal cancer.Eur J Surg,1998,164(8):587 -592.
[6]陳海鵬,陳健芳,陳君濤,等.急性上尿路梗阻性少尿及無(wú)尿的診治分析[J].中國(guó)綜合臨床,2001,17(11):123.
[7]黃先和.老年性腸梗阻46例臨床分析[J].腹部外科,2001,114(5):316.