劉 云

劉云:女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

集束化干預(yù)是近年來(lái)ICU專業(yè)的新名詞，中文翻譯為集束化治療或捆綁式治療。是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理措施來(lái)處理某種難治的臨床疾患的方法［1］。目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。集束化護(hù)理汲取了集束化干預(yù)策略的理念，是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個(gè)元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者療效，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者療效［2］。COPD在全世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率和死亡率較高的疾病，常因感染而急性發(fā)作，使氣流阻塞加重，呼吸肌疲勞，導(dǎo)致通氣功能惡化，發(fā)生呼吸衰竭，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。無(wú)創(chuàng)正壓通氣是治療COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭的重要治療方法，如何做好無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理，為患者實(shí)行及時(shí)有效的呼吸支持，切實(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是護(hù)理工作面臨的主要問題。自2011年開始，我科對(duì)COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者行無(wú)創(chuàng)通氣治療時(shí)采用集束化護(hù)理，取得很好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

2011年1月～2012年6月我院共收治COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭行無(wú)創(chuàng)通氣治療患者13例，男8例，女5例。平均年齡70.16歲。住院期間給予常規(guī)止咳、化痰、解痙、平喘、抗感染、抗凝、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等綜合治療，采取集束化護(hù)理措施做好無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理，患者均4～5 d內(nèi)糾正呼吸衰竭，未發(fā)生無(wú)創(chuàng)通氣并發(fā)癥，平均住院15 d，好轉(zhuǎn)出院。

2 集束化護(hù)理方案

2.1 建立無(wú)創(chuàng)通氣質(zhì)量控制小組 無(wú)創(chuàng)通氣質(zhì)量控制小組由護(hù)士長(zhǎng)和總責(zé)任護(hù)士組成，共同制定無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理常規(guī)、呼吸機(jī)的使用指引、保養(yǎng)維護(hù)手冊(cè)、并發(fā)癥的預(yù)防指南、交叉感染的預(yù)防措施等，全面負(fù)責(zé)病房護(hù)士的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，患者的安全管理。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)集束化護(hù)理措施

2.2.1 治療前準(zhǔn)備

2.2.1.1 心理護(hù)理 上機(jī)前向患者詳細(xì)解釋無(wú)創(chuàng)通氣的工作原理，使其對(duì)疾病治療的必要性、安全性、可能產(chǎn)生的不適、需要患者配合的注意事項(xiàng)有全面了解。護(hù)士初始陪伴在患者身邊，消除患者的焦慮心理，配合治療。為患者準(zhǔn)備紙筆和簡(jiǎn)單的溝通卡片，如喝水、排便等日常生活需求圖片，以便患者佩戴面罩后不能講話時(shí)使用。

2.2.1.2 呼吸機(jī)準(zhǔn)備 試機(jī)并檢查電源、呼吸機(jī)性能及各管道連接是否密封完好，根據(jù)患者的臉型選擇合適的面罩，濕化器內(nèi)加無(wú)菌蒸餾水，加溫至32～36℃，床旁備好搶救藥品和器械，如吸引器、氣管插管包等。

2.2.1.3 患者準(zhǔn)備 監(jiān)測(cè)患者生命體征及血氧飽和度，血?dú)夥治鰴z查結(jié)果，清除呼吸道分泌物，囑患者排空大小便，集中完成基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理，以減少取下面罩的次數(shù)。指導(dǎo)患者取半臥位、坐位、平臥位，但要使頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，保持氣道通暢。

2.2.2 調(diào)節(jié)參數(shù)，正確使用呼吸機(jī) 根據(jù)患者病情、缺氧程度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果、年齡、心肺功能調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。首選S/T模式，呼吸頻率12～16次/min，氧流量2～6 L/min，吸氣壓力8～16 cmH2O，呼氣壓力4～6 cmH2O，一般從低水平逐漸上調(diào)，使患者慢慢適應(yīng)［3］。給患者戴好面罩后再連接管道，避免在呼吸機(jī)送氣時(shí)給患者佩戴面罩，注意管道上出氣口要轉(zhuǎn)動(dòng)朝上，不能面向患者，防止高流速的氣體直接吹向患者，保證患者舒適。采用3根或4根頭帶法固定面罩，固定松緊適宜，以不漏氣為準(zhǔn)，面罩上小活塞要打開，減少死腔通氣。經(jīng)常檢查面罩是否漏氣。指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定，盡量用鼻吸氣，避免張口呼吸，每天盡量使用10 h以上［4］。

2.2.3 觀察通氣效果 嚴(yán)密觀察患者神志、生命體征、血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果、皮膚黏膜的溫度、濕度、色澤的變化、口唇發(fā)紺是否好轉(zhuǎn)，呼吸的節(jié)律、幅度、呼吸肌運(yùn)動(dòng)情況、機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況、呼吸運(yùn)動(dòng)和呼吸機(jī)是否協(xié)調(diào)。聽診兩肺呼吸音，觀察有無(wú)皮下氣腫，防止壓力過大發(fā)生氣胸、縱隔氣腫。氧流量不可太大，使患者的血氧飽和度維持在88% ～92%即可［5］。上機(jī)后0.5～1 h后做血?dú)夥治鰴z查，觀察通氣效果，指導(dǎo)參數(shù)調(diào)節(jié)。

2.2.4 保持呼吸道通暢 每2 h翻身拍背1次，鼓勵(lì)患者咳嗽排痰。使用體外震動(dòng)排痰機(jī)，促進(jìn)痰液松解。痰液黏稠時(shí)采取霧化吸入、多飲水，促進(jìn)痰液稀釋。濕化器內(nèi)每天加200～400 ml無(wú)菌蒸餾水，每天更換?？人詿o(wú)力者給予吸痰。

2.2.5 并發(fā)癥的預(yù)防 無(wú)創(chuàng)通氣的常見并發(fā)癥有面部壓傷、腹脹、刺激性角膜炎、口咽干燥等。在患者鼻梁部、面部受壓部位襯墊3 M泡沫敷料。利用飲水、咳痰、洗漱等取下面罩的時(shí)機(jī)，用溫水洗臉，促進(jìn)面部血液循環(huán)。囑患者盡量閉眼，減少面罩漏氣，滴氯霉素眼藥水。避免張口呼吸，減少吞咽動(dòng)作，在床上多活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。必要時(shí)給予肛管排氣或胃腸減壓。

2.2.6 脫機(jī)護(hù)理 (1)脫機(jī)指征?；颊咦灾骱粑椒€(wěn)，神志清楚，發(fā)紺消退，SPO2＞90%，動(dòng)脈氧分壓＞60 mmHg，二氧化碳分壓＜50 mmHg，將呼吸機(jī)氧濃度逐漸下調(diào)過渡至脫機(jī)，呼吸機(jī)置于床邊備用。(2)脫機(jī)后給患者采取鼻塞吸氧3 L/min，20～48 h后患者生命體征平穩(wěn)，自主呼吸良好，SPO2＞90%，面色無(wú)發(fā)紺，并能自行咳痰，方可撤去呼吸機(jī)，終末處理后備用。填寫呼吸機(jī)使用登記本。

2.3 加強(qiáng)督查，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量控制小組成員對(duì)每例使用無(wú)創(chuàng)通氣的患者每天督查考核，內(nèi)容包括患者的生命體征、呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)、面罩的使用，機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況、交叉感染的控制、有無(wú)并發(fā)癥、全身皮膚黏膜是否完好、心理護(hù)理、飲食、體位、活動(dòng)指導(dǎo)等，對(duì)床位護(hù)士進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并把考核結(jié)果和護(hù)士績(jī)效掛鉤，鼓勵(lì)護(hù)士根據(jù)患者具體病情采取個(gè)性化護(hù)理措施，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

3 討論

集束化干預(yù)策略是一種有效的管理方法，更是一種質(zhì)量管理的理念，它將分散的管理措施歸納起來(lái)，使其系統(tǒng)化，并結(jié)合了單位自身的特點(diǎn)，具有獨(dú)特性。同時(shí)促進(jìn)了相關(guān)部門的合作，增強(qiáng)了管理的實(shí)效，是醫(yī)療質(zhì)量管理中的過程管理模式?！凹o(hù)理”首先是作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的一種方法而被引入ICU，目前已廣泛地應(yīng)用于危重癥護(hù)理中，它能將政策及指南轉(zhuǎn)化成具體的臨床實(shí)踐，以確保最佳實(shí)證的實(shí)施［6］。COPD在全世界范圍內(nèi)是一種發(fā)病率和死亡率較高的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限，呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加，急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度［1］。這一慢性炎癥反應(yīng)誘發(fā)肺實(shí)質(zhì)的破壞(產(chǎn)生肺氣腫)，損傷正常的修復(fù)和防御機(jī)制(造成小氣道纖維化)。這些病理學(xué)改變導(dǎo)致氣體陷閉和進(jìn)行性氣流受限，誘發(fā)呼吸困難和COPD的其他癥狀。COPD常因感染而急性發(fā)作，使氣流阻塞加重，呼吸肌疲勞，導(dǎo)致通氣功能惡化，發(fā)生呼吸衰竭，及時(shí)有效的呼吸支持對(duì)搶救患者的生命至關(guān)重要。無(wú)創(chuàng)通氣是是目前COPD急性發(fā)作合并呼吸衰竭患者常用的非藥物治療方法，雙水平氣道正壓通氣吸氣時(shí)的壓力輔助可以克服呼吸道阻力，減少呼吸做功，降低組織氧耗，改善通氣。呼氣時(shí)正壓可以克服內(nèi)源性PEEP，防止小氣道陷閉，促進(jìn)氧氣彌散，排出二氧化碳，糾正呼吸衰竭［3］。正確使用呼吸機(jī)，做好無(wú)創(chuàng)通氣護(hù)理是治療成功的關(guān)鍵。在無(wú)創(chuàng)通氣治療過程中，護(hù)士要熟練掌握機(jī)械通氣的護(hù)理知識(shí)技能，保證治療效果，盡快糾正呼吸衰竭。采取集束化護(hù)理措施，可使護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化，使各級(jí)護(hù)士都能采取正確的措施護(hù)理患者，切實(shí)預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高搶救成功率。

［1］陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44(10):889 －891.

［2］Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator－associated pneumonia［J］.Jt comm J Qual Patient Saf，2005，31(5):243 －248.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南(2007)［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2007，19(9):513－518.

［4］李 秀，王 同，丁 震，等.無(wú)創(chuàng)正壓通氣救治慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭高碳酸血癥昏迷的療效觀察［J］.中國(guó)呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志，2007，6(2):114 －118.

［5］柳 濤，蔡柏薔.慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略(2011年修訂版介紹)［J］.中國(guó)呼吸與危重癥監(jiān)護(hù)雜志，2012，11(1):1－12.

［6］單 君，朱健華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(10):890 －891.