王紅霞

王紅霞:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

腰骶段結(jié)核臨床并不多見，文獻(xiàn)報道發(fā)生率為3.9%［1］，由于脊椎椎體破壞、塌陷，病灶累及或繼發(fā)脊柱正常生物力學(xué)傳導(dǎo)紊亂引起后柱結(jié)構(gòu)病變可導(dǎo)致后凸畸形，該病造成患者出現(xiàn)腰骶部持續(xù)的劇烈疼痛、活動受限和畸形，生活和工作能力下降甚至喪失，給患者造成生理上、心理上的巨大創(chuàng)傷。同時，該類疾病手術(shù)復(fù)雜、護(hù)理問題較多且難度大。2003年6月～2011年1月我院采用腰后路經(jīng)椎弓根截骨矯形治療12例腰骶段陳舊性結(jié)核并后凸畸形，通過手術(shù)治療及精心護(hù)理取得滿意療效，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者12例，男7例，女5例。年齡35～61歲。臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛、活動受限、僵硬感及脊柱腰骶段后凸畸形，其中5例(男3例，女2例)合并單側(cè)或雙側(cè)下肢皮膚觸痛覺、肌力減退等神經(jīng)功能障礙。全部病例均常規(guī)行X線、CT三維重建、MRI等影像學(xué)檢查，表現(xiàn)為L4～S1受累椎體破壞、塌陷出現(xiàn)后凸畸形，椎間隙變窄、椎旁軟組織腫脹。術(shù)前6例患者紅細(xì)胞沉降率(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)高于正常。所有患者入院時均有不同程度貧血，但均無午后低熱、盜汗及短時期內(nèi)明顯消瘦、乏力等結(jié)核活動期癥狀。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)方法 術(shù)前正規(guī)四聯(lián)抗結(jié)核藥物(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)治療1～2周，經(jīng)常詢問患者有無聽力、視力下降，食欲異常減退，肢體乏力軟弱、感覺異常等藥物毒副反應(yīng)，定期監(jiān)測肝腎功能。囑患者加強營養(yǎng)，待患者全身狀況及食欲好轉(zhuǎn)、血紅蛋白＞95 g/L、CRP持續(xù)降低及ESR＜40 mm/h時施行手術(shù)［2］。采用氣管插管全麻，俯臥體位，以后凸頂點為中心取腰骶段后正中切口，逐層暴露至病椎，先在上下臨近椎體置入椎弓根釘、安裝固定棒臨時固定;按術(shù)前設(shè)計的操作方法和測量角度行患椎的椎弓根截骨和病灶清除，通過手術(shù)床頭、腳的抬高和固定棒加壓逐步閉合截骨面，最后行橫突間植骨，以含鏈霉素、異煙肼的生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，留置引流管后逐層縫合。

2 結(jié)果

術(shù)程順利，手術(shù)時間平均4.6 h，術(shù)中出血平均2400 ml，所有患者未出現(xiàn)死亡或神經(jīng)損傷并發(fā)癥;1例患者出現(xiàn)腦脊液漏。所有患者術(shù)后復(fù)查手術(shù)矯形效果滿意，腰背部疼痛、僵硬感癥狀較術(shù)前明顯緩解，食欲、體重增加。隨訪1～1.5年內(nèi)固定物無松動、斷裂，脊柱生理曲度維持滿意、矯正角度無改變，下肢感覺、運動逐漸改善，勞動能力及生活質(zhì)量明顯提高。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 該類患者往往病程較長且多見于經(jīng)濟(jì)條件較差的農(nóng)村患者，由于營養(yǎng)狀況差、生活質(zhì)量不高、勞動能力下降，加之合并脊柱后凸畸形外觀易遭受輕視或唾棄，故絕大多數(shù)患者情緒低落、存在自卑甚至絕望心理。我們在術(shù)前心理輔導(dǎo)中，主動接近、關(guān)心并鼓勵患者，安撫患者情緒，消除其恐懼心理，同時不斷與家屬交流，增強患者及家屬對疾病的認(rèn)識，采用正確科學(xué)的心理疏導(dǎo)方法，使患者身心逐步恢復(fù)至最佳狀態(tài)，積極配合手術(shù)治療及護(hù)理。

3.1.2 營養(yǎng)護(hù)理 脊柱陳舊性結(jié)核患者因機體慢性消耗，身體素質(zhì)及對手術(shù)的耐受性較差。在本組12例患者中，合并低蛋白血癥者6例。所有患者均有不同程度貧血，其中輕度7例，中度3例，重度2例。長期嚴(yán)重貧血可能導(dǎo)致心臟擴(kuò)大及心功能下降，且截骨矯形手術(shù)往往耗時長、術(shù)中失血較多，在接受全身麻醉及手術(shù)時更容易也更早發(fā)生失代償而危及生命。我們及時向患者宣教健康飲食的重要性［3］，輔導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，多進(jìn)高熱量、高蛋白質(zhì)、富含維生素的食物，改善營養(yǎng)狀況，合理膳食，必要時成分輸血糾正嚴(yán)重貧血和低蛋白血癥，降低手術(shù)風(fēng)險。

3.1.3 術(shù)前指導(dǎo) 訓(xùn)練患者臥床深呼吸、咳嗽及軸式翻身，進(jìn)行有效的改善肺功能練習(xí)，適應(yīng)床上進(jìn)食及大小便。術(shù)前1 d禁食易產(chǎn)氣的豆乳類食物，必要時清潔灌腸預(yù)防術(shù)后腸脹氣。手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行術(shù)前備皮，在切口區(qū)域嚴(yán)格消毒后以無菌敷料覆蓋，采用不損傷皮膚的方法去除會陰部毛發(fā)以備留置導(dǎo)尿管及髂骨取骨。

3.2 術(shù)中配合 配合手術(shù)醫(yī)師正確調(diào)整手術(shù)床及手術(shù)墊，協(xié)助擺放合適體位，用約束帶固定患者四肢，仔細(xì)檢查雙側(cè)肱骨近端、髂前上嵴、恥骨聯(lián)合、髕骨、足趾及男性陰莖等受壓著力部位，避免術(shù)中長時間操作致壓瘡形成，確保尿管擺放通暢無彎曲、折疊。本組9例患者術(shù)中在手術(shù)床頭、尾的抬高輔助下實現(xiàn)截骨面的閉合矯形，由于該步驟損傷馬尾神經(jīng)的風(fēng)險性極高，應(yīng)在喚醒試驗或體感誘發(fā)電位的嚴(yán)密監(jiān)測下施行，并由經(jīng)驗豐富的護(hù)士配合，操作時動作應(yīng)緩慢、手術(shù)床調(diào)整速度保持勻速，最好使用液壓控制系統(tǒng)的全功能電動手術(shù)床。一旦出現(xiàn)異常應(yīng)立即停止操作，仔細(xì)探查椎管、排除神經(jīng)牽拉或壓迫損傷。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 病情觀察 術(shù)后特別是患者神志尚未完全清醒時，要嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。由于截骨矯形手術(shù)創(chuàng)傷大、組織剝離較深，截骨面及切口滲血較多，需密切觀察腰骶部及髂骨取骨處手術(shù)切口有無持續(xù)大量滲血、異常滲液跡象，引流管是否通暢、引流液量及顏色變化。協(xié)助患者每間隔2～3 h軸式翻身、拍背1次，鼓勵患者深呼吸自行咳嗽排痰，對痰液黏稠者予霧化吸入。本組病例中，有1例患者于術(shù)后第3 d出現(xiàn)切口紅腫、黃白色膿性分泌物滲出，經(jīng)切口每日換藥無好轉(zhuǎn)跡象，在局麻下行負(fù)壓封閉引流(VSD)治療，1周后行二期縫合;另1例患者出現(xiàn)切口澄清腦脊液外漏，經(jīng)采取頭高腳低體位、延長絕對臥床時間、局部應(yīng)用束縛帶等對癥處理［4］，切口均正常愈合。

3.3.2 脊柱矯形手術(shù)因術(shù)中神經(jīng)根被牽拉易損傷馬尾神經(jīng)，或因椎管內(nèi)血腫形成產(chǎn)生慢性壓迫，造成雙下肢感覺、運動及括約肌功能障礙，術(shù)后應(yīng)格外引起重視。護(hù)理過程中應(yīng)密切觀察，特別是麻醉作用尚未徹底消除時，要定時進(jìn)行喚醒試驗，定期監(jiān)測雙下肢感覺、肌力情況，對于會陰部感覺下降或異常變化的患者，做肛門指診檢測肛門括約肌功能［5－6］，發(fā)現(xiàn)異常立即協(xié)助醫(yī)師處理。此外，指導(dǎo)患者臥床期間主動行雙下肢直腿抬高、關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直和靜脈血栓形成，同時防止神經(jīng)根及硬膜囊粘連。

3.3.3 支具護(hù)理 對于腰骶段陳舊性結(jié)核后凸畸形患者，因長期慢性習(xí)慣于上半身前傾的異常姿勢，截骨矯形術(shù)后由于軀干矢狀偏移距離和脊柱生理曲度的恢復(fù)，短期內(nèi)反而對正常直立行走姿勢產(chǎn)生不適應(yīng)，故有必要佩戴支具輔助治療。本組患者術(shù)后均佩戴胸腰骶聚丙烯支具，直至隨診觀察達(dá)到骨性愈合，時間為6～8個月。護(hù)理過程中，首先向患者詳細(xì)說明佩戴支具有利于減輕痛苦、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者早期離床活動，糾正不良姿勢、保持脊柱的穩(wěn)定性、促進(jìn)骨愈合，消除患者抵觸情緒。其次，指導(dǎo)患者正確的支具使用及佩戴方法:支具應(yīng)僅在離床活動時進(jìn)行佩戴，還要確保尺寸、松緊度合適，避免皮膚出現(xiàn)壓瘡及限制呼吸等，同時仍有必要積極主動、按照循序漸進(jìn)的方式加強腰背肌功能鍛煉，每天做深而慢的呼吸運動提高肺活量［7］。

4 小結(jié)

腰后路截骨矯形術(shù)用于治療脊柱腰骶段結(jié)核后凸畸形，可以恢復(fù)脊柱生理曲度，改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。圍手術(shù)期周密的準(zhǔn)備，心理、營養(yǎng)等方面的精心護(hù)理，術(shù)中熟練的操作和配合，術(shù)后正確的功能鍛煉指導(dǎo)，是保障患者安全渡過圍手術(shù)期、取得滿意療效的關(guān)鍵。

［1］Rajasekaran S，Shanmugasundaram TK，Prabhakar R，et al.Tuberculous lesions of the lumbosacral region.A 15－year follow－up of patients treated by ambulant chemotherapy［J］.Spine(Phila Pa 1976)，1998，23(10):1163－1167.

［2］曹 奇，唐曉軍，唐國軍，等.一期病灶清除經(jīng)椎弓根截骨內(nèi)固定治療腰骶段陳舊結(jié)核伴后凸畸形［J］.中國脊柱脊髓雜志，2011，21(10):825 －829.

［3］賈連順.頸椎手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的早期診斷與處理［J］.中國脊柱脊髓雜志，2010，20(3):253 －254.

［4］Ding YX.Care of tuberculosis of the thoracic and lumbar spine before and after surgery［J］.Zhonghua Hu Li Za Zhi，1994，29(10):586－588.

［5］賈 曼，陳玉梅.嚴(yán)重腰骶椎結(jié)核的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2007，9(3):427.

［6］蘇麗萍.嚴(yán)重腰骶段結(jié)核圍手術(shù)期護(hù)理22例［J］.中國實用護(hù)理雜志，2006，22(4B):32 －33.

［7］裴艷玲，趙琪珩，姜連英，等.重度脊柱側(cè)凸后路截骨矯形術(shù)后支具的護(hù)理與康復(fù)指導(dǎo)［J］.中國誤診學(xué)雜志，2011，11(22):5496－5497.