羅 紅 何守鳳 胡道艷 任 榮 譚 凡 胡慧敏

吉非替尼是肺癌靶向治療的新藥，是第一個(gè)被證實(shí)可延長患者生存期的表生長因子受體(EGFR)抑制劑，用于治療局部進(jìn)展或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，可延長患者生存期，提高生活質(zhì)量。吉非替尼的主要不良反應(yīng)有痤瘡樣皮疹、腹瀉、惡心、嘔吐、皮膚干燥、間質(zhì)性肺炎等［1］。此外，吉非替尼還可能引起厭食、口腔黏膜潰瘍、脫發(fā)、胃出血、陰道出血、乏力、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶升高、心動過緩、便秘、指甲變化、雙眼干澀、耳鳴等不良反應(yīng)，但未見吉非替尼誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的報(bào)道。我科2011年曾收治1例因服用吉非替尼誘發(fā)DIC的肺癌患者，現(xiàn)將其護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，66歲，主因右肺腺癌腦轉(zhuǎn)移Ⅳ期于2.11年6月2日收入院。6月4日開始行全腦放療30 Gy/10次，3 Gy/次，5次/周。6月6日開始口服吉非替尼片劑，250 mg/次，1次/d。6月13日右鎖骨上可觸及0.5 cm×0.5 cm腫大淋巴結(jié)，全身皮膚出現(xiàn)多處皮疹，散在瘀點(diǎn)、瘀斑。查血象:WBC 8.6×109/L，Hb 132 g/L，PLT 96 ×109/L。尿常規(guī):潛血(++)，RBC 5～10個(gè)/HP。6月19日查血象:WBC 11×109/L，Hb 103 g/L，PLT 50×109/L;凝血酶原不凝，活化部分凝血酶原不凝，纖維蛋白原不能檢出。結(jié)合病史，診斷為DIC。立即停用吉非替尼，予輸冷沉淀10 U，輸A型Rh(+)血漿400 ml。6月21日查血象:WBC 8.8×109/L，Hb 97 g/L，PLT 38×109/L，凝血酶原＞180 s，活化部分凝血酶原時(shí)間＞180 s，3 P試驗(yàn)弱陽性。次日輸冷沉淀10 U，輸A型Rh(+)血漿200 ml，輸A型Rh(+)血小板10 U，皮下注射低分子肝素鈉5000 U，1次/d。當(dāng)日查凝血酶原時(shí)間16.2 s，活化部分凝血酶原時(shí)間32 s，纖維蛋白原2.041 g/L。6月25日查凝血酶原時(shí)間13.5 s，活化部分凝血酶原時(shí)間28.3 s，纖維蛋白原1.712 g/L。8月15日患者自行再次口服吉非替尼片劑，250 mg/次，1次/d。8月20日出現(xiàn)大便帶血，全身皮膚多處新鮮瘀點(diǎn)、瘀斑，3 P試驗(yàn)陽性，凝血酶原時(shí)間41.20 s，活化部分凝血酶原不凝，纖維蛋白原1.014 g/L，診斷DIC。立即停用吉非替尼，輸冷沉淀，血漿，皮下注射低分子肝素鈉后，皮膚未再出現(xiàn)新瘀點(diǎn)、瘀斑。復(fù)查3 P試驗(yàn)弱陽性，凝血酶原時(shí)間14.0 s，活化部分凝血酶原時(shí)間26.6 s，纖維蛋白原1.730 g/L，DIC癥狀緩解。

2 DIC的早期識別

臨床護(hù)士接觸患者最密切，若能早期識別發(fā)現(xiàn)本病，可為臨床診斷提供可靠的依據(jù)，并能及時(shí)挽救患者的生命。

2.1 高度警惕導(dǎo)致DIC的原發(fā)病和誘發(fā)因素 惡性腫瘤及抗腫瘤藥物是導(dǎo)致DIC的誘因之一。對此，腫瘤科護(hù)士要隨時(shí)觀察患者在治療期間有無DIC的臨床表現(xiàn)，如出血傾向、微循環(huán)障礙、臟器功能衰竭等。

2.2 注意高凝狀態(tài) 是DIC的早期表現(xiàn)，要特別注意靜脈采血時(shí)有無血液迅速凝固的情況，如有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。

2.3 掌握早期診斷DIC的化驗(yàn)指標(biāo) 有下列3項(xiàng)以上異常者可診斷為DIC［2］。(1)血小板數(shù)低于100×109/L或呈進(jìn)行性下降。(2)血漿纖維蛋白原含量＜1.5 g/L或呈進(jìn)行性下降。(3)3 P試驗(yàn)陽性。(4)凝血酶原時(shí)間延長或縮短3 s以上，或活化部分凝血酶原時(shí)間延長或縮短10 s以上。(5)AT-Ⅲ活性＜60%或蛋白C活性降低。(6)血漿纖溶酶原抗原(PLg:Ag)＜200 mg/L。(7)凝血因子Ⅷ:C＜50%。(8)血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)水平＞80 mg/L。

2.4 多發(fā)性出血 多發(fā)性出血是DIC的最早和最常見的表現(xiàn)之一，以皮膚和黏膜、傷口及注射部位滲血多見，皮下可見瘀點(diǎn)、瘀斑，注射部位易出血，嚴(yán)重者可有胃腸道、呼吸道、泌尿生殖道乃至顱內(nèi)出血。

2.5 多發(fā)性微血管栓塞 多發(fā)性微血管栓塞是DIC的早期癥狀之一，這往往是臨床護(hù)士首先發(fā)現(xiàn)。除觀察到患者黏膜點(diǎn)狀出血外，在抽血中還能見到針頭易發(fā)生堵塞，抽出的血液很快凝固，或在嚴(yán)密觀察下，靜脈輸液速度自動減慢(血管痙攣及外漏因素除外)，在靜脈插管處還可見血栓形成。在護(hù)理中見到下述情況要特別注意:(1)在輸液過程中，突然出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖、胸悶、氣急、發(fā)紺等，提示有肺栓塞。(2)腰痛、血尿，提示有腎栓塞。(3)呼吸困難、動脈血氧分壓進(jìn)行性下降。(4)出現(xiàn)經(jīng)神系統(tǒng)的癥狀且發(fā)作突然與病情不符時(shí)，或突然昏迷出現(xiàn)，則提示有腦栓塞。(5)皮膚栓塞可見紫色花紋，耳后出血點(diǎn)瘀斑。

3 護(hù)理

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理 將DIC患者安排在ICU病房或重癥監(jiān)護(hù)室，派專人護(hù)理，有利于搶救及預(yù)防交叉感染。迅速建立兩條靜脈通道，有利于輸液，維持水、電解質(zhì)平衡，使用肝素、血管擴(kuò)張藥或升壓藥。對長時(shí)間輸液患者要特別注意無菌操作和保護(hù)血管。為防止血栓形成，每次輸完血液或高滲葡萄糖液后，均加少量生理鹽水沖洗輸液器。注意口腔護(hù)理及各種管道的護(hù)理，預(yù)防肺部感染及壓瘡發(fā)生。保持呼吸道通暢，平臥，頭偏向一側(cè)，頭及腿抬高30°～45°，及時(shí)清除呼吸道分泌物，以防窒息。備好搶救藥品及用物。

3.2 心理護(hù)理 由于病情危重，患者處于休克、出血等應(yīng)激狀態(tài)，常表現(xiàn)煩躁不安、情緒緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，這樣會造成惡性循環(huán)，加重休克，故應(yīng)做好心理護(hù)理。我們給予安慰、鼓勵、耐心解釋，以消除患者不良情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并及時(shí)通知家屬有關(guān)患者病危的情況。

3.3 癥狀護(hù)理

3.3.1 密切觀察患者的生命體征 注意體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄心律、神志及瞳孔的變化。特別注意DIC的出血表現(xiàn)，有無皮膚、黏膜、口腔、鼻腔、消化道、呼吸道、泌尿道、陰道等部位的出血以及出血而不凝的現(xiàn)象。

3.3.2 掌握微循環(huán)觀察方法 觀察部位以四肢皮膚為主，配合手指甲皺襞觀察，及時(shí)糾正休克及低血壓狀態(tài)(因各種休克最后共同通路是微循環(huán)障礙)。(1)注意患者的精神狀態(tài)和面色。面色由潮紅轉(zhuǎn)為蒼白，表示機(jī)體肺微循環(huán)功能障礙加重，為肺大出血的先兆表現(xiàn)。面色由蒼白變?yōu)闃O度蒼白或青灰，預(yù)示病情危急，預(yù)后不良。(2)觀察患者肢體(雙手、雙膝和足趾)皮膚溫度和色澤。四肢濕冷，一般從肢端開始，隨著休克的發(fā)展，逐漸向上延伸，但在膝關(guān)節(jié)處，寒冷發(fā)生早而且明顯，同時(shí)注意皮膚色澤及有無花紋。(3)掌握甲皺循環(huán)觀察方法。輕壓患者指甲末端或口唇，然后迅速抬手，觀察血管充盈度。如甲床迅速復(fù)紅，表示循環(huán)血量已基本補(bǔ)充。反之，甲床恢復(fù)遲緩者，則提示有效血容量不足，休克尚未糾正，應(yīng)加快輸液速度。(4)指壓皮膚試驗(yàn)。用手指緊壓被檢查的局部皮膚數(shù)秒后，使得皮膚變得很蒼白，然后放松，1～2 s后皮膚色澤立即恢復(fù)原狀，這是正常狀況。若指壓皮膚充盈時(shí)間超過4～5 s，表示有內(nèi)循環(huán)障礙。

3.3.3 重視循環(huán)血量的觀察 (1)觀察中心靜脈壓變化。正常人中心靜脈壓是6～12 cmH2O。如果中心靜脈壓降低為0～5 cmH2O，則是血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)積極地給予補(bǔ)液或輸血，高于12 cmH2O則提示心功能不全或血管血容量過多，應(yīng)減慢減少輸液，給予強(qiáng)心劑治療。(2)觀察患者頸靜脈充盈度?；颊咂脚P時(shí)，如果頸靜脈塌陷，表示循環(huán)血量未補(bǔ)足;如果頸靜脈怒張，說明補(bǔ)液量過多或心功能不全。(3)手背靜脈萎陷，提示微循環(huán)阻滯及回心血量減少;手背靜脈充盈，補(bǔ)液滴速自動加快是病情好轉(zhuǎn)現(xiàn)象。

3.3.4 尿量是病情觀察的重要環(huán)節(jié) 若有明顯少尿或無尿和/或意識障礙、抽搐應(yīng)警惕存在腎栓塞和/或腦栓塞，及時(shí)通知醫(yī)師，并執(zhí)行急性腎功能衰竭和/或急性腦栓塞護(hù)理常規(guī)。

3.4 治療護(hù)理［3］

3.4.1 輸注血漿的護(hù)理 注意冰凍制品必須在37℃水浴中融化，完全融化后盡快輸用，并一次輸完。融化后的血漿10℃環(huán)境中放置不得超過2 h，4℃環(huán)境中不許超過24 h，不可再冰凍。血漿為半透明淡黃色液體，凡變色或有凝塊者，嚴(yán)禁輸用。本例患者輸A型Rh(+)血漿多次，均無不良反應(yīng)。

3.4.2 輸注冷沉淀的護(hù)理 常將冷沉淀凝血因子簡稱為冷沉淀。它是由新鮮冰凍血漿在2～6℃水浴中解凍收集到的不溶冷沉淀物。冷沉淀中主要含有凝血因子VIII、纖維蛋白原和VW因子，其中凝血因子VIII的含量不少于80 IU/袋，纖維蛋白原含量不少于150 mg/袋。含有凝血因子的冷沉淀，融化后必須立即使用，輸注速度要快，一般應(yīng)在30 min內(nèi)輸注完畢，以免凝血因子在常溫下失去活性。此次輸用的冷沉淀，患者均無不適反應(yīng)。

3.4.3 輸注血小板的護(hù)理 嚴(yán)格遵守保存條件，20～24℃震蕩保存，嚴(yán)禁置4℃冰箱，嚴(yán)禁靜置或劇烈振搖，以免血小板聚集、破壞。血小板從市中心血站取回后，立即輸注。輸注前輕輕搖動血袋，使血小板懸起，搖晃時(shí)出現(xiàn)云霧狀為合格，反之為不合格。以患者可耐受的最快速度輸入，100滴/min左右。輸注時(shí)每隔10 min輕輕搖晃血袋，防止血小板聚集。輸注血小板后，及時(shí)觀察出血是否減輕，有無新的出血傾向。本例患者輸注血小板后，出血、滲血明顯減輕，表明輸注有效。

3.4.4 注射肝素應(yīng)注意的問題 (1)用藥過程中須嚴(yán)密觀察病情。(2)注意出血傾向，若明顯應(yīng)停藥觀察，更甚者，可用硫酸魚精蛋白對抗。(3)注意藥物副作用，如過敏、皮膚感覺異常、脫發(fā)等。(4)先糾正酸中毒，后使用肝素(因酸中毒能使肝素滅活)。(5)應(yīng)用肝素又同時(shí)使用低分子右旋醣酐時(shí)，肝素應(yīng)減少劑量，因兩藥同用有協(xié)同作用。(6)注意滴速不宜過快，以40滴/min為宜。在用藥4～6 h內(nèi)盡量少做各種穿刺，防止出血。

［1］ 周小平，繆景霞，廖榮榮，等.吉非替尼治療晚期非小細(xì)胞肺癌不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40(11):834-835.

［2］ 第七屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議學(xué)術(shù)組.第七屆全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議制定的幾項(xiàng)診斷參考標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華血液學(xué)雜志，2000，21(3):213-215.

［3］ 王梁平，周春蘭.臨床輸血護(hù)理技術(shù)操作流程的規(guī)范［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(10B):24-26.