張會(huì)平

帕金森病(Parkinson's disease，PD)又稱震顫麻痹，是中老年常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾?。?］，以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)減少、肌強(qiáng)直和體位不穩(wěn)為臨床特征，起病緩慢，呈進(jìn)行性發(fā)展，被認(rèn)為是目前世界上最常見(jiàn)的嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙類(lèi)疾病，不但給患者及其家庭帶來(lái)極大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且為社會(huì)造成巨大的醫(yī)療支出，引起了全世界的廣泛關(guān)注。我國(guó)目前有200萬(wàn)帕金森病患者，占到全球帕金森患者總?cè)藬?shù)的一半，隨著中國(guó)人口老齡化比重不斷升高，每年新增病患10萬(wàn)，已經(jīng)成為僅次于腫瘤、心腦血管疾病等嚴(yán)重危害老年人身體健康的致殘性疾病，若早期得到有效控制和治療，可減慢病情發(fā)展，減少或避免致殘。美國(guó)護(hù)理理論家Sister Callista Roy提出的適應(yīng)模式是圍繞人的適應(yīng)行為［2］，促進(jìn)服務(wù)對(duì)象在生理、自我概念、角色功能及相互依賴方面的適應(yīng)。針對(duì)帕金森患者的心理特點(diǎn)，運(yùn)用Roy適應(yīng)模式對(duì)患者進(jìn)行整體護(hù)理，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2011年3月在我院神經(jīng)內(nèi)科確診的帕金森病患者84例，入選標(biāo)準(zhǔn):(1)全部按1984年全國(guó)錐體外系疾病研討會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，具有緩慢起病，靜止性震顫，強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)減少3項(xiàng)中至少2項(xiàng)，左旋多巴治療有反應(yīng)。(2)具有閱讀能力及應(yīng)答能力并愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)有嚴(yán)重的軀體疾病而不能參加活動(dòng)者。(2)用簡(jiǎn)易認(rèn)知篩查量表(MMSE)篩查有認(rèn)知障礙者。(3)患精神分裂癥或嚴(yán)重器質(zhì)性精神疾病者。將入選的病例按其年齡大小、病情輕重及治療方案基本相同的情況下，隨機(jī)分成對(duì)照組42例和試驗(yàn)組42例。對(duì)照組中男28例，女14例。年齡50～76歲，平均63歲。病程1年以下10例，1～10年24例，10年以上8例。輕癥患者4例，中度患者34例，重癥患者4例。試驗(yàn)組中，男26例，女16例。年齡55～80歲，平均67.5歲。病程1年以下8例，1～10年24例，10年以上10例。輕癥患者8例，中度患者30例，重癥患者4例。兩組患者性別、年齡、病程、病情經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療與護(hù)理，試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者入院時(shí)的基本病情、性質(zhì)應(yīng)用Roy適應(yīng)模式的護(hù)理工作方法即一級(jí)評(píng)估、二級(jí)評(píng)估、診斷、制定目標(biāo)、干預(yù)和評(píng)價(jià)6個(gè)步驟對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理。

1.2.1 一級(jí)評(píng)估 責(zé)任護(hù)士以觀察、交談及查閱病歷來(lái)收集患者自我概念方面(心理狀態(tài))的行為資料，根據(jù)收集的資料判斷患者的行為反應(yīng)是適應(yīng)性反應(yīng)還是有自卑、焦慮、憂郁及恐懼的表現(xiàn)。

1.2.2 二級(jí)評(píng)估 二級(jí)評(píng)估是對(duì)造成患者出現(xiàn)自卑、焦慮、憂郁及恐懼刺激因素的評(píng)估。本組患者產(chǎn)生不良心理刺激的因素:(1)主要刺激。了解本病是一種無(wú)法根治的疾病，病程長(zhǎng)，擔(dān)心這次發(fā)作的嚴(yán)重程度，對(duì)以后生活質(zhì)量的影響及家庭所承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2)相關(guān)刺激。環(huán)境的改變及來(lái)自社會(huì)和傳統(tǒng)風(fēng)俗等方面的壓力。

1.2.3 護(hù)理診斷 分析以上評(píng)估，作出護(hù)理診斷。84例患者均有自卑、焦慮、憂郁及恐懼不良心理，與擔(dān)心病程長(zhǎng)、發(fā)病的嚴(yán)重程度、對(duì)以后生活質(zhì)量的影響及家庭所承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、來(lái)自社會(huì)和傳統(tǒng)風(fēng)俗等方面的壓力有關(guān)，常用的護(hù)理診斷有:軀體活動(dòng)障礙，長(zhǎng)期自尊低下，知識(shí)缺乏，營(yíng)養(yǎng)失調(diào);其他的護(hù)理診斷有:便秘，語(yǔ)言溝通障礙，無(wú)能性家庭對(duì)應(yīng)，潛在外傷、壓瘡、感染等并發(fā)癥［4］。

1.2.4 制定目標(biāo) 將無(wú)效的反應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)檫m應(yīng)性反應(yīng)的目標(biāo):減輕患者自卑、焦慮、憂郁及恐懼的心理，改善患者的不良情緒，減少患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境的陌生感，增強(qiáng)患者對(duì)戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能以良好的心理狀態(tài)密切配合治療［5］。

1.2.5 護(hù)理干預(yù)措施 根據(jù)Roy適應(yīng)模式，對(duì)收集到的造成患者自卑、焦慮、憂郁、恐懼等不良心理的刺激及所作出的護(hù)理診斷，及時(shí)地采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

1.2.5.1 根據(jù)患者不同的心理和情緒反應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理和心理治療，護(hù)理人員在精神上給予患者最大的安慰、關(guān)愛(ài)，多與患者溝通，及時(shí)了解患者心理需求并盡量滿足，提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)療護(hù)患關(guān)系，提高患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感，教會(huì)患者一些心理調(diào)適的技巧，如重視自己的優(yōu)點(diǎn)和成就，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的意愿，多與外界交流，調(diào)動(dòng)親情家庭支持系統(tǒng)，讓親人不斷鼓勵(lì)患者，使患者享受家庭的溫暖和支持［6］。

1.2.5.2 加強(qiáng)安全護(hù)理，防止意外發(fā)生。隨著疾病的發(fā)展，PD晚期因四肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，加之吞咽協(xié)調(diào)功能不良和長(zhǎng)期臥床極易發(fā)生摔傷、墜床和誤吸等意外傷害。因此，宜建立安全的生活環(huán)境，室內(nèi)光線明亮，地面干燥，病床、床頭柜、椅子的高度適宜，床腳剎車(chē)固定，每張床配備床欄，衛(wèi)生間、走廊設(shè)置扶手，移去患者活動(dòng)范圍內(nèi)的障礙物。建議患者穿著避免過(guò)寬過(guò)大，行走時(shí)配備輔助工具如拐杖等。對(duì)高危患者采用跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估［7］，采取相應(yīng)的防范措施，床頭掛防跌倒警示標(biāo)識(shí)，病區(qū)建立防跌倒告示欄，呼叫鈴及生活用品安置在患者可及位置，護(hù)士加強(qiáng)巡視，并做好交接班。

1.2.5.3 加強(qiáng)功能鍛煉。日常保持適量的活動(dòng)，可促進(jìn)血液循環(huán)和新陳代謝，功能鍛煉要合理、適度、循序漸進(jìn)，不能過(guò)度勞累，貴在堅(jiān)持，持之以恒。(1)指導(dǎo)患者進(jìn)行精細(xì)動(dòng)作鍛煉，如手捏鉛球，捻發(fā)，系鞋帶、紐扣，用勺子、筷子，翻書(shū)報(bào)，寫(xiě)字等。(2)指導(dǎo)患者行關(guān)節(jié)功能鍛煉。睡前熱敷各大關(guān)節(jié)，夜間睡眠時(shí)注意關(guān)節(jié)保暖，起床時(shí)可在床上行抬高和放下臀部、仰臥起坐、伸手、抬腿等以鍛煉膝關(guān)節(jié)的功能。起床活動(dòng)后，避免長(zhǎng)時(shí)間站立，可行手腕關(guān)節(jié)屈伸、十字交叉握手等，以防關(guān)節(jié)僵硬。(3)給予肌肉按摩。按摩可促進(jìn)血液和淋巴液回流，對(duì)肢體有感覺(jué)刺激作用，利于靜脈回流，有利于機(jī)體的康復(fù)，按摩動(dòng)作要輕柔、緩慢、有節(jié)律，不能用粗暴手法，按摩順序應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端到近端，以利于血液循環(huán)，防止肌緊張及肌強(qiáng)直。在按摩同時(shí)配合穴位按壓以增加療效，同時(shí)指導(dǎo)患者行站立、行走、下蹲提物、拉繩，以提高肌力，防止肌萎縮。功能鍛煉每日2次，可以早上行精細(xì)動(dòng)作、大關(guān)節(jié)鍛煉，晚上行肌肉按摩，每次至少鍛煉30 min，每次鍛煉以心率達(dá)到每分鐘170 次減去年齡為宜［8］。

1.2.5.4 強(qiáng)調(diào)飲食護(hù)理，注重吞咽功能的評(píng)估及測(cè)試。本組中晚期患者可出現(xiàn)咀嚼吞咽困難，易發(fā)生嗆咳而致窒息或吸入性肺炎，故對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能測(cè)試、選擇正確的進(jìn)食方式尤為重要。測(cè)試方法有飲水測(cè)試和米糊測(cè)試兩種［9］，兩者均要求患者清醒、合作，取端坐位或抬高床頭45°～60°。(1)飲水測(cè)試。準(zhǔn)備一杯50 ml的溫開(kāi)水，一個(gè)5 ml的湯匙，指導(dǎo)患者配合，飲水時(shí)不要說(shuō)話，喝水時(shí)間無(wú)限制，前25 ml由護(hù)士用湯匙喂，每次5 ml，剩余25 ml也可如前，或者由患者用藥杯來(lái)喝，每次5 ml，觀察測(cè)試過(guò)程中是否出現(xiàn)吞咽困難、嗆咳、咳嗽、聲音渾濁、清喉嚨等，若有立即停止，如果順利可先嘗試糊餐、軟飯，患者無(wú)不適反應(yīng)可逐漸改為入院前飲食。(2)米糊測(cè)試。準(zhǔn)備一杯90 ml的溫開(kāi)水，一個(gè)湯匙，凝固粉或嬰兒米粉，加4勺凝固粉或嬰兒米粉于90 ml水中，調(diào)成糊狀，每次用5 ml湯匙喂患者，在喂得過(guò)程中觀察患者是否出現(xiàn)吞咽困難，若有通知醫(yī)師暫禁食或停留胃管，若無(wú)可先嘗試進(jìn)食糊狀液體，逐漸改善飲食，保證患者的營(yíng)養(yǎng)供給。進(jìn)餐時(shí)采取豎直坐位，頭略向前傾，臥床者抬高床頭45°，減少誤吸幾率。告知患者宜少量多餐，細(xì)嚼慢咽，食物不宜過(guò)冷過(guò)熱，不吃帶有刺激性的調(diào)味品，避免胃及食管痙攣。睡眠時(shí)宜側(cè)臥位，以免口水反流而引起嗆咳。

1.3 評(píng)定工具 運(yùn)用改良的Webster評(píng)分量表評(píng)分［10］，共有10項(xiàng)，每一項(xiàng)分為4級(jí)，即0，1，2，3分，總分在10分以下為輕癥，10～20分為中等程度，21～30分為重癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10軟件及非參數(shù)統(tǒng)計(jì)的秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1，表2)

表1 8周后兩組患者的Webster得分比較(分，±s)

表1 8周后兩組患者的Webster得分比較(分，±s)

組別 例數(shù) 雙手動(dòng)作試驗(yàn)組對(duì)照組t值P步態(tài) 震顫 面容 坐起立運(yùn)動(dòng) 言語(yǔ) 自我照顧42 1.50±0.45 1.62±0.50 1.63±0.57 1.40±0.57 1.64±0.58 1.87±0.49 1.72±0.59 1.55±0.48 1.72減少 強(qiáng)直 姿勢(shì) 行走時(shí)上肢擺動(dòng)±0.62 1.42±0.49 42 1.92±0.53 1.92±0.69 1.84±0.58 2.50±0.68 1.92±0.62 1.89±0.52 2.28±0.48 2.59±0.48 2.32±0.56 1.63±0.59 2.693 2.879 2.427 2.989 2.939 0.145 2.925 4.27值9 3.015 2.890＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.05

表2 8周后兩組患者的療效比較 例(%)

3 討論

帕金森病患者隨著年齡的增加，病程的延長(zhǎng)，生活、飲食起居需要他人的幫助和照顧。國(guó)外大量實(shí)踐證明將Roy的適應(yīng)模式及其護(hù)理程序應(yīng)用于臨床［11］，對(duì)護(hù)士全面收集患者的資料、提出正確的護(hù)理診斷、提高護(hù)理質(zhì)量、解釋和理解在壓力環(huán)境下患者及其家屬的處境具有積極的意義。Roy適應(yīng)模式的重點(diǎn)在于人的適應(yīng)性，能夠指導(dǎo)護(hù)士對(duì)患者通過(guò)進(jìn)行一級(jí)評(píng)估、二級(jí)評(píng)估，改變常規(guī)評(píng)估中評(píng)估不完善的方法，對(duì)患者的生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴全面了解，及時(shí)為患者進(jìn)行合理的心理護(hù)理，大大提高了患者對(duì)治療護(hù)理操作的配合能力，也能促進(jìn)患者的有效適應(yīng)，從而提高治療效果。表1顯示，試驗(yàn)組患者應(yīng)用Roy適應(yīng)模式護(hù)理后Webster10項(xiàng)得分改善明顯，與對(duì)照組相比，除震顫1項(xiàng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余9項(xiàng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組療效比較也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組?？梢?jiàn)Roy適應(yīng)模式的護(hù)理方法對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐具有重要的指導(dǎo)意義。

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