牛鵬姣 高 凌 趙潤(rùn)國(guó)

近年來(lái)，隨著各種突發(fā)公共事件的日益增多，應(yīng)急救援成為急診醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)急救的一個(gè)工作重點(diǎn)，護(hù)士也成為應(yīng)急救援的主力之一。但由于救援工作的突然性、不可預(yù)測(cè)性及病種的復(fù)雜多樣性［1］，護(hù)士會(huì)接觸到各種患者的體液、血液及各種創(chuàng)面分泌物，職業(yè)暴露感染的危險(xiǎn)性很大。各種職業(yè)暴露不但可以損害護(hù)理人員的身心健康，甚至可以威脅到其生命。護(hù)士如何在救援過(guò)程中及時(shí)防范，將職業(yè)暴露帶來(lái)的危害降至最小，從而將不安全隱患消滅在萌芽之中，是我們現(xiàn)階段護(hù)理研究中值得重視的問(wèn)題。

1 應(yīng)急救援中護(hù)士存在的職業(yè)暴露問(wèn)題及其原因

1.1 觀念上的疏忽大意 護(hù)士是發(fā)生醫(yī)療銳器傷及感染血源性疾病的高危職業(yè)群體。有調(diào)查顯示，在各級(jí)醫(yī)院的職業(yè)損傷中，護(hù)士的損傷率高達(dá)74.06%［2］。但護(hù)士的安全防護(hù)意識(shí)并沒(méi)有隨著人群中血源性疾病患病率的增加而增強(qiáng)，觀念上的疏忽導(dǎo)致其行為不到位，不能有效地利用防護(hù)用具來(lái)保護(hù)自己。比如:在有可能接觸患者血液、體液的操作中戴手套的頻率較低，認(rèn)為戴手套沒(méi)有必要、麻煩、浪費(fèi)、操作不方便;主動(dòng)戴口罩、防護(hù)鏡，穿隔離衣的頻率也相當(dāng)?shù)?在接觸每位患者后及時(shí)洗手率低，對(duì)正確洗手方法和洗手指征的掌握情況較差。有調(diào)查顯示，在86%的護(hù)士受傷后能及時(shí)進(jìn)行傷口消毒(碘酒加酒精)，但對(duì)傷口處的擠血、沖洗、包扎等環(huán)節(jié)往往較為忽視，較規(guī)范處理的僅占4%左右［2］;受傷后進(jìn)行血液檢測(cè)率低，報(bào)告率也很低，認(rèn)為小傷無(wú)關(guān)緊要、不需上報(bào)。然而，應(yīng)急救援環(huán)境的多變性和復(fù)雜性，會(huì)隱藏各種呼吸道、消化道、血液性傳染性疾病，使職業(yè)暴露的幾率顯著增大。

1.2 操作上的不安全 研究表明，參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理對(duì)于相關(guān)醫(yī)護(hù)人員是具有生物、心理、社會(huì)等多種性質(zhì)的復(fù)合性應(yīng)激源。應(yīng)急救援現(xiàn)場(chǎng)的復(fù)雜性，使醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常面對(duì)陌生的環(huán)境，工作壓力大，心理壓力大，缺乏相應(yīng)的職業(yè)防護(hù)意識(shí)，導(dǎo)致其在救援工作時(shí)不安全操作，發(fā)生職業(yè)暴露的機(jī)會(huì)相對(duì)較多。因此，急診科護(hù)士是發(fā)生職業(yè)暴露的高危群體，尤其護(hù)齡較短、工作經(jīng)驗(yàn)少、操作不熟練、狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)，更易發(fā)生職業(yè)暴露。

有研究顯示，國(guó)內(nèi)護(hù)士銳器傷發(fā)生率為63.4% ～64.5%，原因最多的是使用注射器，其次是打開(kāi)玻璃安瓿和傳遞縫針等，護(hù)士針刺傷多發(fā)生在分離注射器、雙手回套針帽、處置用過(guò)的針頭、拔針時(shí)誤扎到自己及侵入性操作不熟練時(shí)。玻璃傷多因用手掰安瓿所致，雖然傷口沒(méi)有直接暴露在患者的血液、體液、污物中，但受傷后帶傷繼續(xù)工作，若傷口再與患者血液、體液、污染物品等接觸，同樣存在暴露感染的危險(xiǎn)。

1.3 源頭教育上的空白 因?yàn)楦嗟穆殬I(yè)暴露研究集中于醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，護(hù)生在學(xué)校時(shí)并未充分認(rèn)識(shí)職業(yè)防護(hù)的重要性［3］。由于自我防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)以及專(zhuān)業(yè)技能的不熟練，護(hù)生在實(shí)習(xí)前自我防護(hù)能力很差;實(shí)習(xí)后，醫(yī)院未將職業(yè)防護(hù)內(nèi)容列在崗前教育培訓(xùn)中，造成護(hù)生職業(yè)防護(hù)意識(shí)淡薄，職業(yè)暴露幾率很大。目前，我國(guó)護(hù)理教育課程中尚未開(kāi)展職業(yè)防護(hù)課程，當(dāng)護(hù)生進(jìn)入急診科等易接觸患者血液、體液的崗位時(shí)，缺乏相應(yīng)的應(yīng)急保護(hù)能力，并不選擇或是無(wú)意識(shí)地去選擇合適的防護(hù)用具，手、眼、鼻、面部這些不易保護(hù)的部位易發(fā)生血液、體液的污染。由于護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)操作技術(shù)不熟練、不規(guī)范，會(huì)養(yǎng)成很多不安全的操作習(xí)慣，如用手掰安瓿不墊紗布、在工作服上粘貼備用膠布、接觸每位患者后洗手率低、洗手后立即用工作服擦手、發(fā)生針刺傷后的不報(bào)告等，這些職業(yè)暴露的危害直至?xí)绊懙狡湟院蟮穆殬I(yè)生涯。

1.4 設(shè)備上的不到位 有調(diào)查顯示，40.36%的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露是因未提供防護(hù)用具所致［2］。防護(hù)經(jīng)費(fèi)和設(shè)施缺乏，制約著護(hù)士職業(yè)防護(hù)的開(kāi)展和措施的實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員職業(yè)環(huán)境的改善方面還需要醫(yī)院自給自足。這與許多醫(yī)院和衛(wèi)生主管部門(mén)為降低成本，沒(méi)有重視護(hù)理職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重性，未嚴(yán)格按照防護(hù)要求護(hù)士做好防范，只是將患者需求和醫(yī)院利益放在首位有關(guān);另一方面，國(guó)內(nèi)護(hù)理管理者和護(hù)理權(quán)益維護(hù)組織對(duì)護(hù)理人員職業(yè)危害的宣傳和呼吁不足，護(hù)理職業(yè)防護(hù)尚未受到政府主管部門(mén)的足夠重視。

1.5 制度上的真空 據(jù)調(diào)查顯示，臨床護(hù)士有89.7%曾經(jīng)發(fā)生過(guò)針刺傷，而只有4.11%的護(hù)士在針刺傷后報(bào)告。而在美國(guó)，美國(guó)疾病控制中心也對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)性接觸感染提出了減少30%以上的針刺傷，明顯減少了皮膚黏膜的接觸感染［4］。在新加坡等發(fā)達(dá)國(guó)家，對(duì)針頭等醫(yī)院銳器損傷有嚴(yán)格的管理和報(bào)告制度。在立法方面，2000年，在美國(guó)護(hù)士會(huì)的強(qiáng)烈呼吁下，美國(guó)通過(guò)了預(yù)防針刺傷方面的法案。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心還要求所有醫(yī)務(wù)人員在工作中必須采取普及性預(yù)防措施。實(shí)施普及性預(yù)防可防止30%以上針刺傷的發(fā)生［4］。英國(guó)、加拿大、日本、澳大利亞等國(guó)家都制定了刺傷發(fā)生后的處理流程，對(duì)職業(yè)暴露、職業(yè)安全進(jìn)行了控制與管理。我們也應(yīng)提出嚴(yán)格的要求，從制度上對(duì)職業(yè)暴露進(jìn)行規(guī)范。

2 防范對(duì)策

2.1 從自身觀念上防范 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員職業(yè)安全防護(hù)教育，是已被多數(shù)國(guó)家公認(rèn)減少職業(yè)暴露的有效措施之一。但理論掌握是一方面，實(shí)際操作又是一方面。我國(guó)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》中對(duì)醫(yī)護(hù)人員經(jīng)血液傳播疾病的職業(yè)防護(hù)推行“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”措施，主張患者的血液、體液無(wú)論是否具有傳染性，都應(yīng)充分利用各種屏障防護(hù)用具和設(shè)備以減少職業(yè)暴露感染的危害性，最大限度地雙向保護(hù)醫(yī)務(wù)人員和患者的安全。各級(jí)醫(yī)院也在大力倡導(dǎo)安全操作。但由于自身防范觀念不強(qiáng)以及救援時(shí)時(shí)間的緊迫性，護(hù)士在搶救過(guò)程中，往往忽略自身的防護(hù)。因此，必須讓護(hù)士明白職業(yè)暴露引發(fā)的危險(xiǎn)，舉典型案例，辦專(zhuān)業(yè)講座，促使護(hù)士對(duì)職業(yè)感染及防護(hù)的態(tài)度發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變，用態(tài)度來(lái)影響其行為，最終達(dá)到其行為的改變［5］，從而減少職業(yè)暴露感染的發(fā)生。

2.2 從技能操作上防范 國(guó)內(nèi)外大量研究表明，執(zhí)行嚴(yán)格的安全操作及防護(hù)措施，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露事件是可以避免的。嚴(yán)格的操作可使通過(guò)血液路徑傳播的危險(xiǎn)性降到最低，包括堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)的防護(hù)、合理的洗手、保護(hù)性隔離及在使用或拋棄針頭及其他銳利醫(yī)用器械時(shí)的小心謹(jǐn)慎。因此，應(yīng)有針對(duì)性地結(jié)合本院的特點(diǎn)，對(duì)在職護(hù)士可開(kāi)展多種形式的技能操作安全強(qiáng)化訓(xùn)練(理論培訓(xùn)與單項(xiàng)技能操作培訓(xùn)相結(jié)合)。此外，由于突發(fā)公共事件是突然發(fā)生不可預(yù)測(cè)的，危害是直接的，要很好地處理突發(fā)事件和搶救患者，只有在反復(fù)演練中才能確保預(yù)案在啟動(dòng)時(shí)順利實(shí)施，也只有通過(guò)模擬演練才能提高應(yīng)急隊(duì)伍的技術(shù)水平。研究表明，不定期的救援演練［6］、虛擬場(chǎng)景仿真模擬訓(xùn)練(模擬群發(fā)傳染病、中毒、火災(zāi)等各種突發(fā)事件應(yīng)急救援場(chǎng)景下)［7，8］，不僅可使醫(yī)護(hù)人員逐步熟練掌握急救技術(shù)，具備敏銳的洞察力和果斷準(zhǔn)確的應(yīng)急處理能力，而且可為護(hù)士提供職業(yè)防護(hù)知識(shí)，提高其防范意識(shí)和能力，使其在艱苦的環(huán)境下仍能保持良好的心理狀態(tài)，操作更加安全，提升救援人員的整體醫(yī)療救援應(yīng)急能力。同時(shí)，強(qiáng)化職業(yè)感染和防護(hù)方面具體規(guī)章制度、措施的學(xué)習(xí)與現(xiàn)場(chǎng)考核，由急救護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員與聘請(qǐng)的急救專(zhuān)家組成，根據(jù)模擬現(xiàn)場(chǎng)，由專(zhuān)家提出險(xiǎn)情，對(duì)護(hù)士的處置能力、操作程序和手法的規(guī)范程度、搶救配合能力進(jìn)行考核，積極防范職業(yè)暴露的危害。

2.3 從源頭上防范 加強(qiáng)在校護(hù)生的職業(yè)防護(hù)意識(shí)，不僅有利于護(hù)生從從業(yè)的初級(jí)階段就具有良好的防護(hù)意識(shí)和行為習(xí)慣，保護(hù)患者和自身，而且也會(huì)相應(yīng)地減少由于其從業(yè)的初級(jí)階段的技術(shù)不熟練、不規(guī)范所造成的醫(yī)院感染。因此，護(hù)理院校應(yīng)盡早開(kāi)設(shè)醫(yī)院感染控制專(zhuān)業(yè)課，由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)院感染控制管理人員講述職業(yè)感染和防護(hù)的相關(guān)知識(shí)、緊急事件的處理方法、發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施及相關(guān)法律和政策的規(guī)定，尤其在護(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前，開(kāi)設(shè)專(zhuān)門(mén)的講座和操作考核進(jìn)行強(qiáng)化。

2.4 從設(shè)備上防范 “非典”的教訓(xùn)以及各地職業(yè)暴露的事實(shí)告訴我們，現(xiàn)在內(nèi)地醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)問(wèn)題還有很多沒(méi)有做到位。國(guó)外有研究表明，安全的操作環(huán)境和先進(jìn)的防護(hù)用品能有效減少護(hù)理人員的銳器刺傷次數(shù)，如采用安全針頭注射器、提供便于丟棄尖銳物品的容器、負(fù)壓標(biāo)本試管采血等。醫(yī)院應(yīng)該在現(xiàn)有條件下，考慮護(hù)理人員的安全性，減少職業(yè)危害的發(fā)生。盡可能完善環(huán)境設(shè)施和防護(hù)用品，也是防止護(hù)士發(fā)生職業(yè)暴露危害的有力措施，向護(hù)士提供防護(hù)用品，如一次性口罩、手套、眼罩、隔離衣等。在臨床推廣應(yīng)用安全產(chǎn)品和技術(shù)如自毀式注射器、安全靜脈留置針等，對(duì)所有醫(yī)療器具進(jìn)行嚴(yán)格消毒，安全處置醫(yī)療廢棄物，盡力提供安全的工作環(huán)境。2.5 從制度上防范 建議醫(yī)院管理層對(duì)護(hù)士的職業(yè)暴露問(wèn)題加強(qiáng)重視，積極投入人力、物力、財(cái)力，建立健全各種規(guī)章制度，包括醫(yī)療銳器傷登記報(bào)告制度、補(bǔ)償措施、監(jiān)督報(bào)告制度，配備固定、有蓋銳器箱，并置于護(hù)士操作可及范圍內(nèi);接觸銳器，患者血液、體液、黏膜或破損皮膚時(shí)戴手套，并實(shí)施監(jiān)督。同時(shí)，建立職業(yè)暴露報(bào)告系統(tǒng)，以便護(hù)士在發(fā)生職業(yè)暴露后能向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，并得到及時(shí)的咨詢(xún)和處理。此系統(tǒng)應(yīng)由專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)管理，指導(dǎo)發(fā)生暴露的醫(yī)護(hù)人員采取正確的緊急處理措施。同時(shí)，醫(yī)院感染控制部門(mén)將職業(yè)防護(hù)列入全院質(zhì)量檢查范圍，以強(qiáng)化防護(hù)措施的落實(shí)，提高措施的執(zhí)行率。

3 小結(jié)

了解職業(yè)暴露的種類(lèi)及其特點(diǎn)，熟練掌握防護(hù)措施是每一名救援人員必備的基本功。國(guó)內(nèi)外研究還是多數(shù)停留在職業(yè)危害的現(xiàn)狀描述上，對(duì)其一級(jí)防護(hù)措施及其實(shí)際效果評(píng)價(jià)以及職業(yè)危害發(fā)生后二級(jí)和三級(jí)防護(hù)措施尚存在不足。目前，我國(guó)在應(yīng)急救援人員職業(yè)安全防護(hù)方面的研究更是處于初級(jí)階段，對(duì)于護(hù)士的職業(yè)防護(hù)，現(xiàn)在還沒(méi)有相關(guān)的意外傷害報(bào)告制度的法律出臺(tái)。因此，我們建議應(yīng)把護(hù)士的職業(yè)安全與防護(hù)作為護(hù)理人員在校教育和終生教育的考核內(nèi)容;全面推廣標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，制定各種預(yù)防職業(yè)損傷的工作指南、防范制度，改變護(hù)士的不安全行為。同時(shí)，希望有關(guān)機(jī)構(gòu)能盡快在政策上對(duì)職業(yè)感染和防護(hù)的管理予以保障。

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