周 梅 李連濤 閆果珍

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，腫瘤生物治療已成為繼手術(shù)、化療、放療后第4種治療模式。樹突狀細(xì)胞(DC)是體內(nèi)攝取、加工、呈遞抗原的最重要的專職抗原呈遞細(xì)胞，通過MHCⅠ、Ⅱ類途徑將外源性抗原呈遞給 CD3+CD4+及CD3+CD8+T細(xì)胞，誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗原特異性CTL，識別和殺傷腫瘤細(xì)胞，并能抑制腫瘤血管生成，同時(shí)激發(fā)免疫記憶保護(hù)[1]，是唯一可以活化初始T細(xì)胞的抗原呈遞細(xì)胞。細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷自體細(xì)胞(cytokine－induce killer cell，CIK)是目前已知?dú)钚暂^強(qiáng)的腫瘤生物治療效應(yīng)細(xì)胞，其主要表達(dá)T細(xì)胞標(biāo)記的CD3細(xì)胞和表達(dá)NK標(biāo)記的CD56細(xì)胞，又稱為NKT細(xì)胞，兼具有T淋巴細(xì)胞強(qiáng)大的抗瘤活性和NK細(xì)胞的非MHC限制性殺瘤特點(diǎn)，具有增值速度快、殺瘤活性高、殺瘤譜廣、毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)[2]。有研究證明，DC與同源CIK共培養(yǎng)具有更強(qiáng)的增殖活性和細(xì)胞毒活性[3]。我院從2010年1月～2011年12月對30例術(shù)后腎癌患者進(jìn)行DC與CIK共培養(yǎng)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院行細(xì)胞免疫治療的腎癌根治術(shù)后的患者30例，其中男22例，女8例。年齡35～84歲，平均60歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)均有明確的影像學(xué)檢查和病理學(xué)診斷。(2)外周血白細(xì)胞總數(shù)達(dá)3×109/L。(3)無傳染性疾病。(4)自愿參加研究，同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 DC，CIK制備和回輸。無菌條件下，由專職人員使用血細(xì)胞分離機(jī)采集患者自體外周血單個(gè)核細(xì)胞[4](PBMC)，細(xì)胞數(shù)量達(dá)到(1～3)×108以上，必須保證每位患者1套采集管道。Ficoll法 分 離 PBMC，生 理 鹽 水 洗 滌 3次，用 含10%人AB血清的RPMI1640培養(yǎng)基調(diào)節(jié)密度為(1～2)×106/ml，培養(yǎng)第1 d加入重組人IFN－γ至終濃度2000 u/ml，37℃，5%CO2培養(yǎng)箱內(nèi)培養(yǎng)，第2 d加入rhIL－2(終濃度為1000 U/ml)以及CD3MaAb 50 ng/ml。每3 d離心更換培養(yǎng)液，觀察細(xì)胞生長情況，同時(shí)補(bǔ)加IL－2 100 U/ml。。在單個(gè)核細(xì)胞培養(yǎng)2 h之后的貼壁細(xì)胞中加入含1000 U/ml的GM－CSF和1000 U/ml IL－4的AIM－V培養(yǎng)液，37℃、5%CO2培養(yǎng)箱培養(yǎng)。每3 d換液1次并補(bǔ)充細(xì)胞因子，第6 d再加入TNF－a，共培養(yǎng)8～9 d，獲得DC。第7 d的DC細(xì)胞、CIK細(xì)胞按1∶10比例共培養(yǎng)[5]，繼續(xù)培養(yǎng)6 d;DC－CIK細(xì)胞混懸液需新鮮配制，現(xiàn)配現(xiàn)用。具體操作參照衛(wèi)生部《人體細(xì)胞治療臨床研究質(zhì)控要點(diǎn)》和中國免疫學(xué)會制訂的《過繼性免疫治療癌癥規(guī)范》[6]。

2 結(jié)果

30例接受治療的患者中，無1例出現(xiàn)不良反應(yīng)，無1例出現(xiàn)嚴(yán)重過敏。均能積極有效地配合醫(yī)護(hù)人員，全部圓滿完成治療，病情穩(wěn)定。

3 護(hù)理

3.1 DC－CIK細(xì)胞采集前的準(zhǔn)備 (1)心理護(hù)理。DC－CIK細(xì)胞治療是一種全新的腫瘤生物治療方法，要使患者和家屬完全認(rèn)可和接受，心理護(hù)理極為重要。與患者及家屬用通俗易懂的語言溝通，詳細(xì)介紹該方法的原理、療效、安全性，以及不良反應(yīng)特別是采集血細(xì)胞過程可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，減輕患者的緊張和恐懼心理。在采集時(shí)可讓家屬陪同，爭取患者的全力配合。(2)資料準(zhǔn)備。全面了解患者各項(xiàng)指標(biāo)，包括身高、體重、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、紅細(xì)胞壓積、血小板數(shù)量、肝腎功能、血色素等，患者簽署知情同意書。(3)環(huán)境準(zhǔn)備。采集前紫外線照射采集室1 h，保持環(huán)境整潔，空氣清新，控制溫度22～24℃，濕度50%～60%。(4)健康宣教。告知患者采集前1周注意休息，避免受涼，采集前可進(jìn)食清淡易消化飲食，忌空腹和油膩飲食。

3.2 DC－CIK細(xì)胞采集時(shí)的護(hù)理 目前細(xì)胞采集以機(jī)采為主，在采集過程中，關(guān)鍵是靜脈通路的建立、生命體征的觀察以及不良反應(yīng)的預(yù)防和處理:(1)建立良好的靜脈通路。為保證采集的順利進(jìn)行，盡量選擇粗大、彈性好、易于穿刺和固定的靜脈，因此首選肘部粗大靜脈(貴要、正中)，其次是下肢股靜脈。穿刺成功后，應(yīng)妥善固定，防止在采集的過程中管道脫出。(2)生命體征的觀察。在采集過程中，選派1名有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士全程監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的生命體征。同時(shí)觀察機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，準(zhǔn)確記錄各項(xiàng)參數(shù)。(3)不良反應(yīng)的預(yù)防和處理。在采集過程中易出現(xiàn)低血鈣的癥狀，因此采集中應(yīng)詢問患者有無手腳、口周麻木，頭暈、惡心、嘔吐、心慌、抽搐等低血鈣癥的癥狀，如有應(yīng)立即遵醫(yī)囑給予10%葡萄糖酸鈣緩慢靜脈注射。如患者出現(xiàn)面色蒼白、心率加快、血壓偏低的低血容量綜合征時(shí)，應(yīng)暫停采集，可以飲用少許糖水和食物，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑靜脈注射50%高滲葡萄糖100 ml擴(kuò)容。嚴(yán)密觀察患者的穿刺部位是否有滲血、滲液，采集完畢拔管后應(yīng)按壓穿刺部位10～15min，穿刺當(dāng)天勿淋浴，以免引起穿刺點(diǎn)感染。

3.3 DC－CIK細(xì)胞回輸?shù)淖o(hù)理 回輸前，做好患者的心理護(hù)理，消除疑慮，使之配合。DC－CIK細(xì)胞為血制品，用輸血器輸注，輸注前嚴(yán)格核對，并囑患者放松心情，可以聽聽音樂，看看報(bào)紙，轉(zhuǎn)移注意力?；剌斍?0min遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸異丙嗪25 mg，以防過敏反應(yīng)。輸注時(shí)，選擇患者外周粗大靜脈，使用一次性輸血器，8～9號頭皮針，生理鹽水濕潤管路后輸注細(xì)胞液。輸注開始時(shí)，調(diào)節(jié)滴速20～30滴/min，觀察患者的生命體征，如患者無特殊不適，可逐漸調(diào)節(jié)滴速80～90滴/min，于1 h內(nèi)輸畢，以保證細(xì)胞的活性。輸注過程中，每隔10min可輕輕搖晃輸液瓶，以避免細(xì)胞形成團(tuán)塊。細(xì)胞輸注后，連接生理鹽水沖洗管路20min。在DC－CIK細(xì)胞回輸后，仍要密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭暈、乏力等不適。出現(xiàn)上述情況，告知醫(yī)師及時(shí)處理。

3.4 不良反應(yīng)的處理 DC－CIK細(xì)胞過繼免疫治療最常見的不良反應(yīng)是寒戰(zhàn)和發(fā)熱，少數(shù)患者還可出現(xiàn)胸悶、氣喘、心悸、皮疹，甚至休克等不良反應(yīng)。寒戰(zhàn)、發(fā)熱的發(fā)生可能與DC－CIK細(xì)胞體外培養(yǎng)過程中應(yīng)用多種細(xì)胞因子，培養(yǎng)結(jié)束洗滌細(xì)胞過程中未能將細(xì)胞因子及培養(yǎng)基完全清除，致使異源成分輸入機(jī)體引起變態(tài)反應(yīng)，因此在輸注過程中注意嚴(yán)格無菌操作。體溫＜38℃，匯報(bào)醫(yī)師，密切觀察患者體溫，一般停藥后體溫可自行恢復(fù)正常;體溫＞38℃，囑咐患者多喝水，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行對癥處理。但不可應(yīng)用地塞米松，因地塞米松是一種免疫抑制劑，可能會影響DC－CIK細(xì)胞療效[7]?；颊叱霈F(xiàn)胸悶、氣喘、皮疹等過敏癥狀時(shí)，立刻停止輸注，通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗過敏治療。穿刺點(diǎn)如有紅腫、疼痛、皮溫升高、硬結(jié)，可給予50%硫酸鎂濕熱敷。本組30例患者中，無1例發(fā)生不良反應(yīng)，均順利出院。

4 討論

腎細(xì)胞癌是腎臟最常見的惡性腫瘤，腎癌對放療和化療均不敏感，最有效的治療方法是腎癌的根治性手術(shù)，但仍有20%～40%患者術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移[8]。因此，腎癌根治術(shù)后如何防止轉(zhuǎn)移、預(yù)防復(fù)發(fā)是亟待解決的問題。由于人體免疫系統(tǒng)在對抗惡性腫瘤中起到重要作用，因此腫瘤的生物治療已經(jīng)成為腫瘤綜合治療的重要組成部分。利用生物免疫治療有利于患者術(shù)后免疫功能的恢復(fù)，加強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤能力，減少復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，從而提高生存率。我院對30例腎癌根治術(shù)后患者行DC－CIK生物免疫治療，發(fā)現(xiàn)其對患者的副作用小，安全性高，不良反應(yīng)少，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。

DC－CIK細(xì)胞過繼免疫治療是一種新的腫瘤治療方法，在對患者進(jìn)行DC－CIK細(xì)胞免疫治療的各個(gè)階段，要注重加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無菌操作，重視患者主訴，觀察不良反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)師給予相應(yīng)的處理，這些措施的實(shí)施在安全有效治療過程中的起著重要的作用。同時(shí)，全程實(shí)施針對性的心理護(hù)理，使患者和家屬對細(xì)胞免疫治療有正確的認(rèn)識，解除他們的思想顧慮，積極配合治療和護(hù)理，從而達(dá)到減少不良反應(yīng)，改善患者生存質(zhì)量，延長患者生命的目的。

[1]鄒征云，劉寶瑞.樹突狀細(xì)胞瘤苗的制備與臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].腫瘤防治雜志，2004，11(11):1205 －1207.

[2]Schmidt－ Wolf IG，Lefterova P，Mehta BA，et al.Pheno typic characterization and identification of effector cells involved in tumor cell recognition of cytokine Ο induced killer cells[J].Exp Hematol ，1993，21(13):1673 －1679.

[3]張 嵩，王恩忠，白春學(xué)，等.共培養(yǎng)的樹突狀細(xì)胞與CIK細(xì)胞的體外增殖和殺瘤活性研究[J].實(shí)驗(yàn)生物學(xué)報(bào)，2003，36(5):375－380.

[4]Hirschowitz EA，F(xiàn)oody T，Hidalogo GE，et al.Autologous dendritic cell vaccines for non － small－ cell lung cancer[J].Lung Caucer，2007，57(3):365 －372.

[5]Wongkajornsilp A，Sangsuriyong S，Hongeng S，etal.Effective osteosarcoma cytolysis using cytokine－Induced killer cells pre－inoculated with tumor RNA － pulsed dendritic cells[J].J Orthop Res，2005，23(6):1460 －1466.

[6]尹富華，鮑 鋒，梁 輝，等.腫瘤的CIK細(xì)胞過繼免疫治療觀察及實(shí)驗(yàn)研究[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，8(6):157－158.

[7]程 霞，張曉實(shí)，彭瑞清，等.腫瘤負(fù)荷對CIK/IL－2臨床療效的影響[J].中國腫瘤臨床，2005，32(5):847 －848，855.

[8]北京腫瘤生物中心.腫瘤細(xì)胞免疫治療技術(shù)能夠降低腎瘤術(shù)后轉(zhuǎn)移率[EB/OL].(2011 －4 －27)[2012.2.19]http://www.zhongliucls.com/shenai/sazl_12893693.html