張文艷 吳大勇 邊艷珠 胡玉敬 魏 強 李金付

放射性核素腎動態(tài)顯像(以下簡稱腎動態(tài)顯像)是一種用于評價腎臟功能的核醫(yī)學(xué)顯像技術(shù)，能夠無創(chuàng)性了解腎臟血流灌注、形態(tài)大小及濾過和排泄功能，操作簡便，靈敏度高，并且可以評價分側(cè)腎臟腎小球濾過率(GFR)，能夠為臨床診斷或評價腎臟功能提供依據(jù)。而顯像檢查過程中，很多因素操作不當(dāng)都會影響顯像結(jié)果［1］，其中護理工作是重要因素之一。我科2011年1～6月行腎動態(tài)顯像398例，顯像效果滿意，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組行腎動態(tài)顯像患者398例，男178例，女220例。年齡6～76歲，中位年齡46歲。慢性腎小球腎炎270例，腎病綜合征56例，IgA腎病41例，間質(zhì)性腎炎31例。

1.2 方法

1.2.1 儀器與顯像劑 儀器為Millennium VG型SPECT儀，99mTcO4

-，噴替酸鹽(二乙三胺五醋酸，DTPA)凍干品藥盒。

1.2.2 顯像劑標(biāo)記方法99mTcO4-、DTPA標(biāo)記參照藥盒說明書，將新鮮99mTcO4-淋洗液注入DTPA凍干品藥盒，震蕩搖勻，室溫下靜置5 min，測量顯像劑放射性化學(xué)純度＞95%為合格，待用。

1.2.3 顯像方法 SPECT儀配低能高分辨準(zhǔn)直器，矩陣64×64，能峰140 kev，窗寬20%。首先將抽好顯像劑備用的注射器(148 Mbq/人，體積＜0.5 ml)置于探頭托架測量滿針放射性計數(shù)(6 s)，后移去托架?；颊哐雠P于檢查床，將患者雙腎置于探頭上1/2的中心位置并在視野內(nèi)包括膀胱。肘靜脈彈丸式注射顯像劑，即刻開始采集，1幀/2 s，連續(xù)采集30幀，后1幀/min，連續(xù)采集20幀。顯像結(jié)束后囑患者將注射部位置于探頭下觀察顯像劑注射是否漏出。最后探頭置托架測量注射后注射器內(nèi)剩余放射性計數(shù)。

1.2.4 圖像處理 由具有主治醫(yī)師以上職稱，從事核醫(yī)學(xué)工作超過8年的醫(yī)師處理分析圖像，利用GE公司eNTEGRA軟件自帶處理軟件，輸入患者年齡、身高、體重及是否為兒童等信息，分別勾畫雙腎感興趣區(qū)(ROI)及腹主動脈勾畫矩形ROI，軟件自動處理得到雙腎血流灌注曲線、腹主動脈ROI時間—放射性曲線及雙腎腎圖曲線，軟件并按程序內(nèi)寫入的Gates算法公式計算出每側(cè)腎臟腎小球濾過率。

1.2.5 圖像質(zhì)量判斷

1.2.5.1 顯像質(zhì)量判斷 顯像成功:彈丸注射成功，肘部注射部位顯像劑無漏出，并且患者無位置移動;顯像質(zhì)量欠佳:彈丸質(zhì)量欠佳，肘部注射部位顯像劑極少量漏出(漏出放射性計數(shù)占顯像前所測注射器滿針百分比＜5%)，或者患者精神過度緊張輸尿管痙攣導(dǎo)致腎圖曲線C段呈階梯狀或鋸齒狀下降;顯像失敗:彈丸注射失敗，肘部注射部位顯像劑較多量漏出(漏出顯像劑放射性計數(shù)占顯像前所測注射器滿針百分比 ＞5%)［2］，或者患者位置移動。

1.2.5.2 彈丸注射質(zhì)量判斷 腹主動脈ROI時間—放射性曲線能夠形成一個高聳放射峰，為彈丸注射成功;無明顯峰形成，曲線早期升高后呈平臺狀為注射彈丸質(zhì)量欠佳;無明顯峰形成，曲線呈持續(xù)上升表現(xiàn)，為顯像劑注射失敗未能完全注射入肘靜脈。

1.2.5.3 患者移動判斷 利用eNTEGRA軟件，以動態(tài)電影觀察顯像過程患者有無移動。

2 結(jié)果

本組患者371例顯像成功，顯像成功率93.22%;15例顯像質(zhì)量欠佳，顯像質(zhì)量欠佳率3.77%，其中因彈丸注射質(zhì)量欠佳7例，顯像劑少量漏出5例，患者精神過度緊張3例;12例顯像失敗，顯像失敗率3.02%，其中因患者位置移動3例，注射部位顯像劑較多量漏出9例。

3 護理

3.1 加強溝通 顯像前30 min護理人員與患者面對面的溝通，了解患者情況。如患者72 h內(nèi)服用過利尿藥物及48 h內(nèi)曾行靜脈腎盂造影，建議患者擇日進行顯像［3］;如患者留置導(dǎo)尿管，囑患者顯像前放開導(dǎo)尿管排空膀胱，檢查時夾閉導(dǎo)尿管;如患者存在尿潴留，建議導(dǎo)尿后再行顯像;如患者存在疼痛不能配合顯像，詢問醫(yī)師是否需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物;針對育齡婦女詢問是否懷孕，如懷孕應(yīng)慎做此項檢查［4］。經(jīng)期患者待月經(jīng)干凈后1～10 d進行檢查。

3.2 充足準(zhǔn)備 測量并記錄患者身高、體重，告知患者顯像前20～30 min飲300～500 ml白開水，顯像前排空膀胱，去除腰帶、硬幣、鑰匙、手機及其他可能遮擋患者腹盆部的金屬或高密度物品;查看患者肘部靜脈情況及衣袖松緊度，如靜脈較細可囑患者溫毛巾熱敷，如衣袖過緊囑患者更換衣服。

3.3 心理指導(dǎo) 告知患者顯像目的、操作流程、所需時間及顯像過程需患者軀干部保持不移動;解答患者提出的問題，如患者擔(dān)心檢查的安全性及放射性核素的輻射是否加重腎臟疾病，務(wù)必耐心向其解釋此顯像是安全的，檢查所用放射性核素活度對人不會造成傷害，以緩解患者過度緊張的情緒，避免某些患者精神高度緊張致使輸尿管痙攣影響顯像結(jié)果，造成誤差。

3.4 顯像過程護理 核對患者姓名、性別、年齡、檢查項目，無誤后協(xié)助患者仰臥于檢查床，取解剖位，與技師配合將探頭最大限度貼近患者后背，使腎置于探頭上1/2的中心位置并在視野內(nèi)包括膀胱;再次核對顯像劑與患者檢查項目是否一致。

3.5 彈丸注射注意事項 首選2 ml注射器，配7號針頭，顯像劑體積以0.3～0.5 ml為宜，體積過大“彈丸”容易隨血液流動時分散，體積過小藥物濃度高注射后殘留于注射器內(nèi)顯像劑活度高;顯像劑活度不宜過高或過低以保證腎小球濾過率定量結(jié)果的準(zhǔn)確性［5］，我科經(jīng)驗活度為111～148 Mbq。選擇患者24 h內(nèi)無穿刺史的肘正中靜脈;患者衣袖如過緊，囑其脫掉衣袖或更換衣服，以保證靜脈回流通暢;扎止血帶松緊度以能夠阻斷深淺靜脈為宜;判斷穿刺是否成功時回血量盡量少，以免導(dǎo)致注射體積過大“彈丸”分散;注射后馬上松開止血帶，通知技師開始采集;注射完畢囑患者抬高肘部、壓好棉簽，避免顯像劑由注射部位溢出。

3.6 顯像后護理 顯像結(jié)束后同技師配合攙扶患者下床;令患者將注射部位置于探頭視野內(nèi)，觀察注射部位有無顯像劑漏出，如存在漏出告知醫(yī)師;通知患者取報告時間;將患者棉簽放置污物桶，以免沾有放射性物質(zhì)的棉簽遺落在檢查床上，影響接下來的顯像;囑患者24 h內(nèi)多喝水及適當(dāng)食用利尿食品，促進顯像劑排泄，減少對患者的輻射;告知患者排便后及時沖洗便器，以稀釋尿液內(nèi)放射性核素。

3.7 患兒的護理 5歲以下患兒較難配合顯像，容易在顯像過程中移動身體，可在顯像前與醫(yī)師商議考慮為患兒鎮(zhèn)靜;患兒靜脈較細，對靜脈穿刺技術(shù)要求高，“彈丸”注射失敗幾率較大，應(yīng)在注射前與患兒家屬溝通，告知可能一次穿刺不成功，或需要多次穿刺，取得家屬的理解并協(xié)助配合檢查。某些醫(yī)院由于患兒肘靜脈直接穿刺注射難度大，以靜脈輸液液路注射顯像劑，我科的體會是此方法“彈丸”注射失敗率高，不建議采用?；純鹤⑸滹@像劑的活度，應(yīng)按體重計算，7.4 MBq/kg［6］。

3.8 其他注意事項 注射前要確定技師處在采集工作站“待命”，避免技師分心延誤開始采集時間;如患者注射部位存在顯像劑極少量漏出(漏出放射性計數(shù)占顯像前所測注射器滿針百分比＜5%)，可將注射部位與注射后注射器一同置于探頭采集放射性計數(shù)，排除由于漏出所致的誤差，當(dāng)＞5%時擇日重新顯像;對待患者態(tài)度要親切、語氣要平和，有利于患者配合完成顯像。

4 討論

護理工作在腎動態(tài)顯像中起到了非常關(guān)鍵的作用，是關(guān)系到顯像成功的主要因素。本科398例腎動態(tài)顯像患者，顯像質(zhì)量欠佳15例，7例由于彈丸注射質(zhì)量欠佳，導(dǎo)致彈丸注射質(zhì)量欠佳的主要因素為患者衣袖過緊、止血帶捆扎過松、抽回血過多導(dǎo)致顯像劑注射體積過大;5例患者因注射部位顯像劑極少量漏出導(dǎo)致顯像質(zhì)量欠佳，顯像劑的漏出可能由于患者按壓棉簽位置不準(zhǔn)確或時間太短，或者靜脈穿刺時針頭斜面部分穿出血管所致;3例患者因精神過度緊張導(dǎo)致輸尿管痙攣致使顯像質(zhì)量欠佳，分析患者緊張原因主要為顯像前未接受心理輔導(dǎo)，對放射性輻射存在恐懼或焦慮。顯像失敗12例，3例由于患者位置移動，其中原因包括患者躺姿不舒適顯像過程中調(diào)整姿勢發(fā)生移位，以及患兒顯像不能配合、哭鬧致使身體發(fā)生移位;9例患者因注射部位顯像劑較多量漏出導(dǎo)致顯像失敗，其中患者靜脈纖細是致使穿刺失敗的最主要原因。

上述顯像質(zhì)量欠佳及顯像失敗的諸多因素均與護理工作存在直接關(guān)系，某些情況下護理人員能夠通過前期準(zhǔn)備工作以及豐富的護理經(jīng)驗、技術(shù)，避免顯像質(zhì)量欠佳或顯像失敗的出現(xiàn)。護理人員應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)以及不斷總結(jié)工作中的經(jīng)驗，相互之間加強交流，熟練掌握護理技能，尤其是靜脈穿刺技術(shù)，認(rèn)真做好患者顯像前、中、后的護理工作，確保顯像的成功以及顯像數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確。

［1］ Awdeh M，Kouris K，Hassan IM，et al.Factors affecting the Gates measurement of glomerular filtration rate［J］.Am J Physiol Imaging，1990，5(1):36-41.

［2］ 壽亞利.核素腎動態(tài)顯像的護理配合［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(36):5530-5531.

［3］ 馬寄曉，劉秀杰主編.實驗臨床核醫(yī)學(xué)［M］.第2版.北京:原子能出版社，1994:294.

［4］ Peter F.Sharp，Howard G.Gemmell，Alison D.Murray.Practical nuclear medicine［M］.第3 版.London:Springer，2005:103.

［5］ 劉志軍，楊秀蓉，陳玉石，等.99Tcm-DTPA劑量影響腎動態(tài)顯像GFR結(jié)果的探討［J］.中華核醫(yī)學(xué)雜志，2005，25(6):324.

［6］ 陳盛祖主編.臨床技術(shù)操作規(guī)范核醫(yī)學(xué)分冊［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:157.