周洪蘭 趙久紅

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是用仿生的人造髖關(guān)節(jié)替換整個病損的髖關(guān)節(jié)，包括股骨頭、股骨頸及髖臼，以解除患者疼痛并重建關(guān)節(jié)功能的一種修復手術(shù)。隨著近代人工關(guān)節(jié)材料制作工藝及醫(yī)療技術(shù)的進步，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的治療效果明顯提高，所以該手術(shù)越來越被臨床醫(yī)師和患者所接受。臨床上有關(guān)該類手術(shù)的常規(guī)護理技術(shù)也日漸成熟［1］，然而如何護理好病情重、年齡高以及并發(fā)癥多的全髖關(guān)節(jié)置換的患者，依然是護理工作中經(jīng)常遇到的難題。護理工作的成功與否直接關(guān)系到全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成敗［2］。本文就護理10例高齡高危患者人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理體會報道如下。

1 臨床資料

選擇2010年10月～2011年4月我院全髖關(guān)節(jié)置術(shù)換患者10例，男5例，女5例。年齡71～87歲，平均年齡77.3歲。其中股骨頭壞死1例，創(chuàng)傷性股骨頸骨折9例。1例合并糖尿病，1例合并腦梗死后遺癥，3例合并病竇綜合征、房顫、房早等心臟病，9例合并高血壓。10例患者全部采用外側(cè)切口。

2 臨床護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 關(guān)節(jié)置換患者大多為老年人，往往合并其他嚴重疾病，手術(shù)風險高，患者及家屬容易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。我們利用模型，形象地給患者及家屬講解手術(shù)的方法、步驟，介紹麻醉的方法以及我科先進的監(jiān)測儀器以及醫(yī)師高超的技術(shù)，同時幫助他們分析手術(shù)可能存在的風險，說明針對這些風險所采取的應(yīng)急預案，讓患者及家屬對手術(shù)概況做到心中有數(shù)，增強對手術(shù)的信心。同時向患者說明術(shù)前預防性鎮(zhèn)痛的好處，如用藥量小、效果也好，可起到事半功倍的效果，且24 h用藥總量比疼痛時用藥量小，樹立術(shù)后無痛的觀念進而解除他們的思想顧慮［3］。

2.1.2 全面評估病情，積極控制合并癥 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是伴有許多種并發(fā)癥的大手術(shù)，死亡率為1% ～2%［4］。因此，術(shù)前必須全面評估患者的身體狀況，了解患者的過敏史、藥物史、手術(shù)史及對麻醉藥的不良反應(yīng)，了解患者心、肝、腎等重要臟器的功能狀態(tài)及有無活動性感染、感染誘發(fā)因素，針對患者合并癥的具體情況，進行相應(yīng)的?？茩z查及治療，如口服降壓藥控制高血壓患者的血壓，注射胰島素控制糖尿病患者的血糖，為手術(shù)創(chuàng)造條件，降低手術(shù)風險。

2.1.3 完善術(shù)前檢查，做好術(shù)前準備 做好術(shù)前心電圖、CT、MRI、超聲波、肝腎功能、血常規(guī)、血凝、D-D 聚體、便尿常規(guī)等一系列的檢查，術(shù)前停用阿司匹林等抗凝藥，術(shù)區(qū)肥皂水清洗、消毒包扎連續(xù)3 d。預防性應(yīng)用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥塞來昔布2片，每天1次，連續(xù)3 d。術(shù)前禁食12 h，禁水4 h。術(shù)晨留置尿管。術(shù)前30 min靜脈滴注抗菌藥物預防術(shù)后感染，對于有骨牽引的患者做好骨牽引護理。

2.1.4 做好術(shù)前健康教育 指導患者進行床上腰背肌鍛煉，利用健側(cè)足部及雙肘關(guān)節(jié)練習抬臀，指導家屬正確地協(xié)助患者床上使用便盆，指導患者行股四頭肌等長收縮鍛煉，主動和被動活動踝關(guān)節(jié)。說明術(shù)前禁煙的意義，指導術(shù)前禁煙。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 臥位護理 患者從手術(shù)室回病房后，采取平托法將患者移至病床，移動患者時要注意平托髖關(guān)節(jié)，防止假體脫位，術(shù)后6 h內(nèi)患者去枕平臥位，患肢外展中立15°～30°，兩腿間置梯形枕，穿“丁”字鞋防止患肢內(nèi)外旋，6 h后床頭可抬高15°～30°。

2.2.2 病情觀察 術(shù)后給予心電監(jiān)護，嚴密觀察患者生命體征及血氧飽和度的變化，每30 min測量1次，3次平穩(wěn)后改為每2 h測量1次?；颊呗樽碜饔孟笠^察患側(cè)下肢踝、趾關(guān)節(jié)的活動情況，及時發(fā)現(xiàn)有無神經(jīng)損傷癥狀。由于患者年齡高、心肺功能下降，術(shù)后應(yīng)嚴格控制輸液速度，防止急性心力衰竭及肺水腫的發(fā)生。注意觀察切口滲血及引流量，防止引流管扭曲、受壓、脫出，保持引流管通暢，觀察引流量及顏色，當24 h引流量小于50 ml拔除引流管，一般拔管時間控制在術(shù)后48～72 h內(nèi)。定期監(jiān)測血電解質(zhì)，保持水電解質(zhì)平衡［5］。

2.2.3 疼痛的觀察及處理 術(shù)后24 h內(nèi)患者往往疼痛較劇烈，劇烈的疼痛不僅會引起患者生命體征的改變，如血壓升高、心率加快等，患者還會因為害怕疼痛而不敢活動，從而導致其他并發(fā)癥的發(fā)生。除了為患者提供安靜舒適的環(huán)境，減少不良刺激外，還在手術(shù)切口處用冰囊冷敷，通過抑制細胞活動，使神經(jīng)末梢的敏感性降低，減輕疼痛。同時及時采用必要的藥物止痛措施，有效減輕了患者的疼痛癥狀。另外在為患者變換體位時，采取正確方法保持舒適的體位，抬高患肢，促進靜脈血回流，有效避免了患肢腫脹所致的脹痛。

2.2.4 飲食護理 因患者年齡大，體質(zhì)及消化功能差，而且手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后需給予患者富含維生素、蛋白質(zhì)及易消化的食物，避免進食甜膩食物以防止腹脹不適，并且注意指導排便工作，防止便秘的發(fā)生等［6］。合并糖尿病者予以糖尿病飲食。

2.2.5 預防并發(fā)癥

2.2.5.1 預防THA假體脫位 術(shù)后人工髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位較易發(fā)生，發(fā)生率約為3%，與護理相關(guān)的原因主要有術(shù)后搬動不正確、早期功能鍛煉不得當?shù)?。護理工作中應(yīng)注意保持患者正確的體位，穿“丁”字鞋，保持患肢外展中立位，避免過早內(nèi)收屈曲，翻身時在兩腿之間放置梯形枕，并與所穿丁字鞋一起翻過。在行各種操作和治療時，應(yīng)將整個髖關(guān)節(jié)托起，不可單純牽拉、抬動患肢，避免過早做直腿抬高練習。關(guān)節(jié)脫位的主要表現(xiàn)有:患肢疼痛劇烈，雙下肢長度不同(患肢縮短)，呈過度外旋位，觸摸手術(shù)部位有異物感?；颊呷缬猩鲜霰憩F(xiàn)應(yīng)立即使患肢制動，并通知醫(yī)師做進一步處理。

2.2.5.2 預防感染 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染通常是災(zāi)難性的，出現(xiàn)感染后患肢疼痛，功能障礙明顯，且常需要將植入物取出，代價巨大［5］。術(shù)后感染是造成全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)失敗的主要原因之一，術(shù)后做好消毒隔離工作顯得尤為重要。為此，我們盡力為患者提供單獨病房，杜絕與感染患者同住一室，任何人接觸患者前后均須嚴格按六步洗手法洗手，保持切口敷料清潔、干燥。執(zhí)行護理操作時嚴格執(zhí)行無菌操作原則，同時保持引流通暢。按醫(yī)囑及時準確使用抗菌藥物，嚴密觀察體溫變化，觀察髖部有無疼痛、紅斑、皮膚溫度增高等表現(xiàn)。鼓勵患者多飲水，防止泌尿系感染。加強營養(yǎng)，增強免疫力。

2.2.5.3 預防深靜脈血栓形成 據(jù)報道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后如不采取預防血栓的措施，深靜脈血栓的發(fā)生率將達到40%～70%，致命的肺栓塞發(fā)生率為1.7% ～3.4%，其發(fā)生與患者長期臥床、患肢制動、血液黏稠度增高、年齡、肥胖、手術(shù)損傷血管等因素有關(guān)［7］。術(shù)后按醫(yī)囑給予抗凝藥，下肢使用長筒彈力襪，鼓勵患者早期在床上進行活動，如肌肉收縮，主動用力做踝關(guān)節(jié)和趾關(guān)節(jié)的屈伸運動等。幫助患者進行肢體被動活動。每天仔細詢問，檢查患者小腿、大腿的壓痛和疼痛情況，如出現(xiàn)腿部疼痛、壓痛劇烈、單側(cè)腿部腫脹及紅斑、低熱、脈快等立即匯報醫(yī)師，復查D-二聚體，下肢行血管彩超檢查。如患者出現(xiàn)胸痛，需立即做心電圖、攝胸片及動脈血氣分析，以排除或確診肺栓塞的發(fā)生。

2.2.5.4 預防呼吸道及泌尿系感染 由于呼吸道及泌尿系感染可發(fā)生血源性擴散進而引起髖關(guān)節(jié)感染，甚至可引起致命性危害，所以我們必須采取必要的預防措施。首先對留置尿管的患者每天用碘伏做尿道口護理2次，妥善固定尿管，根據(jù)患者實際情況盡早拔除尿管，減少管道感染機會。其次，囑其多飲水，每天2000 ml以上，增加排泄量以減少細菌定植的機會。再者，定期復查尿常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)并治療泌尿系感染。另外，老年人由于生理功能退行性變化、免疫功能低下、咳嗽反射低下、日常生活能力下降、營養(yǎng)障礙等原因，術(shù)后容易出現(xiàn)呼吸功能低下而導致肺部感染［8］，為了減輕患者術(shù)后的痛苦，護理工作者要積極地采取有效的應(yīng)對措施，協(xié)助患者拍背、咳痰等，并嚴密巡視病房觀察患者情況變化。

2.2.6 加強基礎(chǔ)護理 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期患者須嚴格臥床休息。護士須加強基礎(chǔ)護理，預防各種并發(fā)癥的發(fā)生。首先患者臥氣墊床，保持床單元清潔干燥平整，協(xié)助患者翻身，每2 h 1次，預防壓瘡的發(fā)生。每天早晚給患者刷牙洗臉，保持口腔清潔，增進食欲，預防口腔感染。每晚幫助患者洗腳1次，促進血液循環(huán)。每周協(xié)助患者擦浴2次，使患者身心舒適。每周幫助患者剪指甲1次，防止皮膚抓傷引起皮膚感染。

2.2.7 功能鍛煉 術(shù)后前2 d，指導患者在床上進行下肢肌肉舒縮活動，伸屈足趾及踝關(guān)節(jié)，行股四頭肌舒縮訓練。利用患者健側(cè)足部及雙肘的力量支撐床鋪，腰部稍用力使身體上抬以助減壓。術(shù)后第3 d開始用CPM機行功能鍛煉，一般每天訓練2～3次。術(shù)后1周可在床上進行直腿抬高訓練，伸直膝關(guān)節(jié)、背屈踝關(guān)節(jié)，足跟離床20 cm，空中停頓5～10 s后放松，如此循環(huán)［9］。術(shù)后1～2周后可逐漸下床活動，術(shù)后功能鍛煉應(yīng)該掌握兩點，一是早期，二是循序漸進，持之以恒。

2.2.8 出院指導 告知患者1個月內(nèi)避免患側(cè)側(cè)臥，術(shù)后3周內(nèi)屈髖活動要小于45°，逐漸增加屈髖幅度，但不可大于90°。不坐小矮凳，不翹二郎腿，禁止單腿起跳，勿下蹲拾物，不可從事與負重有關(guān)的體力勞動。適度營養(yǎng)，避免體重過度增加而增加對假體的負擔，定期隨訪。

3 小結(jié)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是經(jīng)常伴有多種并發(fā)癥的大手術(shù)，死亡率高。通過臨床護理實踐體會到周密的術(shù)前準備，嚴密的術(shù)后護理，有效的功能鍛煉，正確的健康宣教，詳細的出院指導，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，經(jīng)過?？茖I(yè)護理的高?；颊呔@得滿意療效［10］。因此，全面評估患者病情，根據(jù)老年患者的身體狀況和心理特點，針對性地進行圍手術(shù)期護理，可提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥和病死率，提高患者生活質(zhì)量。

［1］ 張淑卿，趙劍梅.德國Asklepios醫(yī)院髖膝關(guān)節(jié)置換護理流程［J］.中國實用護理雜志，2009，25(8):70-71.

［2］ 沈克秀.38例高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期護理［J］.護理實踐與研究，2009，6(21):40-41.

［3］ 徐 斌，喬 寧.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在骨科下肢手術(shù)中的應(yīng)用［J］.南通大學學報(醫(yī)學版)，2011，31(6):457-458.

［4］ 黃曉蘭，張鐘蘭.高齡患者股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)后康復護理［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(23):153.

［5］ 閻玉潔，李春梅.老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護理體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8(20):304-305.

［6］ 王 晶.行為干預對人工關(guān)節(jié)置換老年患者便秘的治療作用［J］.護理實踐與研究，2010，7(18):29-30.

［7］ 李秀芳，李小平，趙 麗，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后預防下肢深靜脈血栓形成的護理［J］.護理實踐與研究，2004，1(1):46-47.

［8］ 王 嬌，張玉梅.高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺部感染的預防進展［J］.護理實踐與研究，2011，8(22):99-100.

［9］ 鄒 萍.老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(31):3907-3908.

［10］ 陳春燕.人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后潛在并發(fā)癥的護理干預措施［J］.醫(yī)學信息，2010，23(8):3039-3040.