胡艷麗 吳淑華 李 天

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能解除髖關(guān)節(jié)疾患，最大限度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，對(duì)于高齡雙側(cè)股骨頭壞死患者來(lái)講，由于器官功能低下，又常伴有其他疾病，如心腦血管疾病、肺部疾病等，對(duì)圍手術(shù)期的護(hù)理提出更高的要求。我科2009年1月～2011年10月對(duì)70歲以上高齡雙側(cè)股骨頭壞死患者采取同期雙側(cè)關(guān)節(jié)置換手術(shù)，經(jīng)過(guò)精心治療和護(hù)理，術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者21例，男13例，女8例。平均年齡73歲。均為雙側(cè)股骨頭壞死，通過(guò)一次住院同期實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，平均住院時(shí)間14～30 d，出院隨訪時(shí)限3～6個(gè)月，效果滿意，假體位置及髖關(guān)節(jié)功能良好。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前評(píng)估 雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同期置換手術(shù)沒(méi)有明確的手術(shù)適應(yīng)證，同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換創(chuàng)傷大，為防止術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)心律失常、下肢深靜脈和心肺血管栓塞等情況發(fā)生，應(yīng)對(duì)患者的整體情況、心肺功能做認(rèn)真檢查，并對(duì)患者能否承受雙側(cè)同期全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)和對(duì)麻醉的適應(yīng)能力與可能發(fā)生的情況進(jìn)行評(píng)估和判斷，減少其并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)合并有心臟疾病、肺功能不全或糖尿病患者是相對(duì)禁忌證，對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或心臟瓣膜缺損者是禁忌證[1]。

2.1.2 心理護(hù)理 因患者年齡大，患病時(shí)間長(zhǎng)，行動(dòng)不便，生活質(zhì)量受到很大影響，迫切需要通過(guò)手術(shù)恢復(fù)肢體功能，解除痛苦。但對(duì)手術(shù)過(guò)程是否能夠承受、手術(shù)是否成功、能否達(dá)到自己的期望值抱有疑慮。受傳統(tǒng)觀念的影響，部分老人擔(dān)心給子女增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又因?yàn)樽优ぷ髅?，?duì)其關(guān)心不夠，易產(chǎn)生焦慮、孤獨(dú)、甚至抵觸情緒。工作中要求護(hù)士積極與患者進(jìn)行溝通，生活上關(guān)心體貼，詳細(xì)講解人工髖關(guān)節(jié)置換的方法、目的及同期住院患者手術(shù)成功的案例，鼓勵(lì)其子女按時(shí)探視，減少患者的孤獨(dú)感，消除緊張焦慮心理。同時(shí)指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我心理調(diào)適，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，以良好的心態(tài)接受手術(shù)并平安度過(guò)圍手術(shù)期。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 除按醫(yī)囑完善相關(guān)輔助檢查及皮膚準(zhǔn)備外，特別注意教會(huì)患者床上大小便的訓(xùn)練，因患者為雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時(shí)置換，床上大便時(shí)不宜使用便盆，以防假體脫位或損傷皮膚?？捎幂^厚的塑料布?jí)|在臀下，上鋪10層左右報(bào)紙(吸水性能較好)，報(bào)紙上層再鋪墊衛(wèi)生紙，即經(jīng)濟(jì)實(shí)惠又便于操作。女患者床上小便采用自制的尿壺(用2.5 L塑料可樂(lè)瓶等，在瓶上1/3處剪成一橢圓形狀，保留瓶上部漸細(xì)處弧形部分，用布膠布粘貼瓶口邊緣防劃傷患者皮膚)，患者取平臥位，雙腿分開(kāi)，把瓶口弧形部朝上緊貼尿道口下緣即可。術(shù)中備血800～1000 ml，術(shù)前禁食、水6 h，術(shù)前1 d使用抗菌藥物，術(shù)前晚精神緊張者給予鎮(zhèn)靜藥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察病情 由于患者手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征變化，給予低流量吸氧，使血氧飽和度達(dá)96%以上，觀察患肢末梢血運(yùn)及腫脹程度，觀察切口敷料滲血情況及引流液的顏色、性質(zhì)、量，若發(fā)現(xiàn)引流液量術(shù)后4 h內(nèi)＞500 ml或鮮紅色液體，提示切口內(nèi)活動(dòng)性出血，應(yīng)先暫時(shí)夾閉引流管并報(bào)告醫(yī)師。保持切口引流管通暢，避免引流管扭曲、受壓，引流管一般于術(shù)后24～72 h引流量＜50 ml/d可拔除。

2.2.2 疼痛護(hù)理 由于手術(shù)創(chuàng)傷所致的應(yīng)激、體位的制動(dòng)、疼痛嚴(yán)重影響患者的情緒及休息質(zhì)量。對(duì)于高齡患者還易引起相關(guān)器官的病變，如誘發(fā)心臟病、高血壓病等，必須有效止痛?，F(xiàn)臨床上大多應(yīng)用自控微量鎮(zhèn)痛泵，但高齡患者使用后伴有昏昏欲睡，產(chǎn)生認(rèn)知障礙，有時(shí)有錯(cuò)覺(jué)、譫妄、惡心、嘔吐、煩躁等現(xiàn)象，若應(yīng)用嗎啡類止痛劑，易引起呼吸抑制。我科通常用索米痛1 g、安定5 mg口服鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，效果較好，對(duì)于高齡患者比較安全。

2.3 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 假體脫位 假體脫位是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥。由于早期置換的股骨頭周圍軟組織尚未修復(fù)，以至關(guān)節(jié)不穩(wěn)，所以患者體位不正確或翻身不當(dāng)，均可造成股骨頭脫位[2]。術(shù)后保持雙側(cè)患肢外展15°～20°中立位，膝下墊軟枕，使髖屈曲10°～20°，兩腿間放置梯形墊，避免過(guò)度屈曲、內(nèi)旋、內(nèi)收、外旋[3]。持續(xù)皮牽引1周。

2.3.2 下肢深靜脈血栓 人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率在40% ～70%之間[4]。對(duì)于高齡患者更應(yīng)提高警惕，密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、肢體腫脹程度。術(shù)后6 h麻醉清醒者可囑患者行踝關(guān)節(jié)的背伸、屈曲訓(xùn)練及股四頭肌的收縮訓(xùn)練，雙下肢給予抗血栓彈力襪并配合使用氣壓循環(huán)驅(qū)動(dòng)器(通過(guò)充氣放氣對(duì)肢體進(jìn)行按摩)。患肢抬高30°，以利靜脈回流。

2.3.3 壓瘡 同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換軀體左右翻身受限，臥床時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，加上老年患者皮膚干燥，外周血供差，易發(fā)生壓瘡。術(shù)后可給予防壓瘡氣墊床，骶尾部給予安普貼預(yù)防性保護(hù)，促進(jìn)局部血液循環(huán)，或采用3點(diǎn)式或4點(diǎn)式[5]方法:(1)3點(diǎn)式。患者頭頸后仰，枕部加雙肘部3點(diǎn)同時(shí)床上用力，挺胸收腹使腰背及軀干抬離床面，減少肩胛骨皮膚受壓。(2)4點(diǎn)式患者兩肩背部加兩足跟部同時(shí)蹬床面，兩手心朝上托住雙側(cè)髖部，腹部上挺，用力抬起臀部，1次/2 h，5～10 min/次。保持床單位清潔、干燥。

2.3.4 感染 肺部感染與泌尿系感染是老年長(zhǎng)期臥床患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。鼓勵(lì)患者深呼吸訓(xùn)練，3次/d。有效咳嗽練習(xí):囑患者深吸一口氣憋住，用胸腔氣流帶動(dòng)做咳嗽狀。對(duì)于痰多且不易咳出者給予霧化吸入，6次/d。術(shù)后留置尿管患者應(yīng)囑其多飲水，每日飲水量不少于1500 ml，0.2%碘伏會(huì)陰擦洗，2次/d，呋喃西林500 ml沖洗膀胱，2次/d，觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，防止泌尿系感染或出現(xiàn)腎功能衰竭。術(shù)后3～5 d可拔除尿管，鼓勵(lì)其自行排尿。

2.4 術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后6 h即可行股四頭肌收縮訓(xùn)練及踝泵訓(xùn)練，術(shù)后第1 d鼓勵(lì)患者直腿抬高訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，術(shù)后3 d可逐漸搖高床頭，直至扶患者能床邊坐起，雙腿自然下垂至雙腳能與地面接觸不負(fù)重。1周后輔助助行器能站立并嘗試邁步，3～4次/d，5～10 min/次，并配合髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸及外展、內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。

3 出院指導(dǎo)

遵循“六不要”原則，不要交叉雙腿，不臥患側(cè)，不坐沙發(fā)矮凳，坐時(shí)不前傾，不彎腰拾東西，不在床屈曲而坐[6]。堅(jiān)持正確的功能鍛煉，3個(gè)月內(nèi)助行器輔助行走，不負(fù)重，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量、活動(dòng)時(shí)間、活動(dòng)范圍。進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，以促進(jìn)骨與切口愈合，軟組織的修復(fù)。術(shù)后1、3、6 個(gè)月到門診復(fù)查。

4 小結(jié)

高齡同期雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，但通過(guò)高質(zhì)量的手術(shù)及術(shù)后精心護(hù)理，避免和減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而且同時(shí)解決兩個(gè)關(guān)節(jié)的病變，既減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又有效改善關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，節(jié)省了康復(fù)治療時(shí)間，經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月隨訪，本組21例高齡患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果較滿意。

[1]Macau layw，Salvati EA，Sculco TP，et al.Single－stage bilateral total hiparthroplasty[J].J Am Acadorthop Surg，2002，10(3):217 －221.

[2]張淑萍，張淑梅，王秋開(kāi).老年人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人的手術(shù)特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理研究，2007，21(11C):3036.

[3]崔運(yùn)紅.老年患者人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].職業(yè)與健康，2007，23(18):1675.

[4]朱通伯，戴克戎主編.骨科手術(shù)學(xué)(上冊(cè))[M].第2版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:635－636.

[5]唐 敏.雙側(cè)同期人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2002，10(11):1138.

[6]趙陽(yáng)立主編.骨科臨床護(hù)理學(xué)[M].北京.中國(guó)科研出版社，1997:224.