趙 雪

重癥急性胰腺炎(severe acute paccreatitis，SAP)是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的急腹癥，病情發(fā)展迅速，治療效果較差。近年來，隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制、病理生理認(rèn)識(shí)的不斷深入，關(guān)于重癥急性胰腺炎治療方案的選擇也歷經(jīng)變革，經(jīng)歷了手術(shù)治療、非手術(shù)治療以及個(gè)體化綜合治療等幾個(gè)階段，治療效果顯著提高，死亡率有所下降，但仍在15% ～30%之間，有并發(fā)癥者可高達(dá)50%［1，2］。因此，該疾病在治療和護(hù)理上有一定的難度，對(duì)病情監(jiān)測(cè)及護(hù)理要求特別高。本科2009年1月～2011年12月共收治SAP患者31例，均采用個(gè)體化非手術(shù)保守治療，治療效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者31例，男26例，女5例。年齡29～61歲，平均43.6歲。急性重癥胰腺炎的診斷均符合2000年中華外科分會(huì)胰腺病學(xué)組有關(guān)SAP其器官衰竭的臨床和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］。發(fā)病原因:膽源性胰腺炎10例，過量飲酒、暴飲暴食或/和高脂血癥21例。臨床表現(xiàn)以腹痛、腹脹為主，伴血、尿淀粉酶升高，多數(shù)患者有惡心、嘔吐、中度發(fā)熱、血象升高等表現(xiàn)。

1.2 治療方法與轉(zhuǎn)歸 (1)抗休克和液體療法。(2)抑制胰腺分泌。包括胃腸減壓和應(yīng)用生長抑素及一些抑制胰酶活性的藥物。(3)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，控制高血糖。(4)營養(yǎng)和代謝支持。(5)保護(hù)重要臟器的功能。(6)解痙鎮(zhèn)痛。(7)舒肝理氣、通里攻下的中醫(yī)治療等?；颊卟∏榫棉D(zhuǎn)回至普通病房，住 ICU 天數(shù)10～43 d，平均22.5 d。

2 護(hù)理

2.1 營養(yǎng)支持治療的護(hù)理 近年來研究表明［4］，在SAP患者中早期應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)能保護(hù)腸道黏膜屏障功能，減少細(xì)菌移位，降低胰腺壞死組織繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)，適時(shí)實(shí)施EN對(duì)SAP的治療和康復(fù)有重要作用。本組患者在入ICU 48 h內(nèi)采用完全胃腸外營養(yǎng)，在規(guī)范治療后，評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證后，聯(lián)合采用空腸營養(yǎng)法腸內(nèi)營養(yǎng)支持和胃腸外營養(yǎng)支持。方法是在B超引導(dǎo)下放置鼻空腸營養(yǎng)管1根，腸內(nèi)營養(yǎng)初期用5%糖鹽水20～30 ml/h，每4 h觀察1次，如患者無腹脹、腹痛加重，胃殘余量＜80 ml，第2 d即過渡到瑞素50～80 ml/h，并停止胃腸外營養(yǎng)。在EN過程中，要注意以下原則:(1)為避免腸內(nèi)高滲營養(yǎng)液所致的容量和滲透作用引起的急性腸擴(kuò)張、傾倒綜合征和腹瀉，用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制輸入速度。(2)做好“四度三沖洗”。營養(yǎng)液溫度宜在36～38℃，營養(yǎng)液速度應(yīng)由慢到快，營養(yǎng)液濃度宜由稀到濃，病床抬高角度宜在30°～45°。給藥前后、鼻飼前后、鼻飼過程中宜用不少于20 ml溫開水以脈沖式手法對(duì)營養(yǎng)管進(jìn)行沖洗，以免造成營養(yǎng)管堵塞。(3)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖。重癥患者即使沒有糖尿病病史，在發(fā)生重癥急性胰腺炎、心肌梗死、創(chuàng)傷等急性疾病時(shí)常常會(huì)出現(xiàn)高血糖，而高血糖往往和病死率的增加和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率上升密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，降低患者的血糖水平至4.4～6.1 mmol/L可以使SICU患者的病死率的百分比絕對(duì)值降低3.4%［5］。SAP患者在應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)更容易引起血糖變化，因此要按時(shí)、按需監(jiān)測(cè)血糖，正確按醫(yī)囑應(yīng)用胰島素，將血糖控制在滿意水平。(4)妥善固定營養(yǎng)管，以免導(dǎo)管脫出，本科采用絲綢膠布蝶形固定法，效果佳。本組無1例患者發(fā)生營養(yǎng)管堵塞、脫出，31例患者在入ICU早期均出現(xiàn)高血糖，在遵醫(yī)囑合理應(yīng)用胰島素24 h后，血糖較穩(wěn)定，波動(dòng)在4.0 ～8.1 mmol/L。

2.2 血液凈化治療的護(hù)理 炎性反應(yīng)介質(zhì)在SAP的發(fā)病機(jī)制中起著主要作用已被肯定，血液濾過的方式能有效清除炎性反應(yīng)介質(zhì)，此技術(shù)已被運(yùn)用于臨床治療SAP，用以調(diào)整SAP患者血液中促炎和抗炎細(xì)胞因子的水平，維持電解質(zhì)和酸堿平衡，并能較好地維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，從而保證其他必要的藥物治療。本組21例患者于入ICU第2 d行床旁連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療。運(yùn)用CVVH治療SAP也對(duì)護(hù)理的人力、物力提出了較高的要求。(1)做好管路護(hù)理。首先要熟練準(zhǔn)確連接好管路;其次保持管道通暢，防止管道擠壓、脫落，在翻身、拍背時(shí)要格外注意;再其次防止外源性感染，每日為深靜脈置管處換藥前，先用0.05%洗必泰擦拭置管處敷料的周圍皮膚，再用0.5%碘伏消毒深靜脈置管周圍10 cm內(nèi)的皮膚，然后在穿刺點(diǎn)上覆以0.5%碘伏棉球，最后貼上無菌透明敷料。我科選用的是TegadermHP 10 cm×11.5 cm透明敷料;血液管路使用72 h后應(yīng)更換;在深靜脈置管、置換液配置和更換濾液、管道中加藥等護(hù)理環(huán)節(jié)須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作;加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持患者頭發(fā)、皮膚清潔無汗液，床單位整齊干凈。21例患者中無1例因操作不當(dāng)而導(dǎo)致感染。(2)正確處理血濾機(jī)器報(bào)警。當(dāng)血濾機(jī)報(bào)警時(shí)，不能盲目靜音，要正確分析原因，及時(shí)排查問題，以保證脫水量的準(zhǔn)確及電解質(zhì)的穩(wěn)定，避免延誤治療。(3)生命體征的監(jiān)測(cè)。SAP患者病情危重，生命體征不穩(wěn)定，在CVVH治療過程中，血容量、血電解質(zhì)、血液成分不斷變化［6］，需進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。當(dāng)心率＞100次/min、收縮壓＜80 mmHg、脈壓＜20 mmHg時(shí)，提示血容量不足，應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)師，可以適當(dāng)減慢血泵速度，減少脫水速度。(4)防止CVVH并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)電解質(zhì)的監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整置換液中電解質(zhì)的配置，本組中有11例患者發(fā)生電解質(zhì)紊亂，經(jīng)及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液性質(zhì)后好轉(zhuǎn)。要注意對(duì)出血傾向的觀察。本組21例患者均采用枸櫞酸體外抗凝，并在靜脈回路端補(bǔ)充鈣離子，不僅延長了濾器使用壽命，降低患者治療費(fèi)用，而且對(duì)血小板和凝血系統(tǒng)的影響非常小，大大減少了患者出血的危險(xiǎn)。但要加強(qiáng)動(dòng)脈、靜脈血中鈣離子的監(jiān)測(cè)，根據(jù)鈣離子的濃度水平調(diào)整枸櫞酸和葡萄糖酸鈣的泵入速度。

2.3 加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)，做好氣道護(hù)理 有研究表明，在急性重癥胰腺炎伴ARDS早期，多數(shù)患者表現(xiàn)為呼吸加快、加深，當(dāng)呼吸深快≥30次/min，是患者合并急性肺損傷或ARDS早期的表現(xiàn)［7］，所以一旦發(fā)現(xiàn)患者呼吸深快，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師給予機(jī)械通氣治療。對(duì)氣管插管患者，為防止意外拔管，可以使用約束帶限制患者雙手活動(dòng)，松緊適度，并在約束帶內(nèi)加用康惠爾9 cm×14 cm減壓貼，以保護(hù)約束部位的皮膚不受損，并加用床檔。穩(wěn)妥固定氣管插管，特別是在口腔分泌物較多時(shí)，本科采用絲綢膠布蝶形固定法，效果良好。及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，觀察吸出物的顏色、性質(zhì)、量，使用呼吸機(jī)濕化功能，以低于體表溫度2℃為宜［8］，保持氣道濕潤，稀釋痰液，避免氣道梗阻。本組22例患者行氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，8例患者行無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，1例患者給予面罩吸氧5 L/min，行氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣的患者，無1例患者發(fā)生脫管及氣道阻塞。

2.4 疼痛的護(hù)理 疼痛是SAP患者主要癥狀之一，也是引起患者不舒適、煩躁的主要原因。我科采用咪唑安定、丙泊酚、芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果良好。適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不僅能減輕患者的疼痛及軀體不適感，幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘其在ICU治療期間的痛苦記憶，還能減少患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄的發(fā)生，更主要的是能降低患者代謝速率，減少其耗氧量，減輕了各器官的代謝負(fù)擔(dān)［9］。正確的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果評(píng)估，是把握其“適度”的重要尺度。我科采用Riker鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(SAS)來衡量鎮(zhèn)靜效果，將評(píng)分維持在3～4分患者較為舒適，通過觀察患者的疼痛相關(guān)行為(運(yùn)動(dòng)、面部表情和姿勢(shì))與生理指標(biāo)(心率、血壓和呼吸頻率)的變化以評(píng)價(jià)患者的疼痛程度。據(jù)統(tǒng)計(jì)本組31例患者在病情得到控制停止鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜后，對(duì)其疼痛的記憶都不深刻。

2.5 中醫(yī)治療的護(hù)理 加用中醫(yī)治療，是我國治療SAP的特色，已有研究表明中西醫(yī)結(jié)合綜合治療SAP，無論是SAP的非手術(shù)療法或手術(shù)治療，在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療，都可延緩病情的進(jìn)展，縮短病程，降低SAP的病死率［10］。在中藥保留灌腸、胃管灌注時(shí)，注意藥物溫度，以38～40℃為宜，注意觀察大便性狀、顏色、量等并做好記錄。由于通里攻下藥的大量應(yīng)用，患者腹瀉次數(shù)增多，應(yīng)在便后及時(shí)清潔肛門，避免糞便對(duì)肛門刺激，以油類保護(hù)肛周皮膚，隨時(shí)更換被大便污染的衣褲及床單位。本科采用7號(hào)氣管插管做為保留肛管，并接引流袋，充氣氣囊可妥善固定肛管，防止肛管滑出肛門，以減少糞便流出，從而減輕對(duì)肛周皮膚的刺激，效果良好。對(duì)長期臥床患者應(yīng)預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎，做好口腔護(hù)理。

2.6 心理護(hù)理 SAP由于起病急、病情重、腹痛劇烈，患者往往容易產(chǎn)生悲觀、恐懼的心理，有的甚至拒絕治療，護(hù)士應(yīng)做到熱情、細(xì)心、周到，各項(xiàng)操作輕巧熟練，以取得患者的信任。耐心向患者解釋SAP的病理特點(diǎn)、治療方法及治療過程中的不良反應(yīng)，消除其疑慮和恐懼心理，以良好的心態(tài)配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。充分調(diào)動(dòng)患者的社會(huì)支持系統(tǒng)，家人的關(guān)愛和支持會(huì)起到事半功倍的效果。

3 小結(jié)

重癥急性胰腺炎起病急、病情重、進(jìn)展快、病程長，死亡率高，治療的關(guān)鍵是加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，因此對(duì)護(hù)理工作提出較高要求。本組患者均采用非手術(shù)保守治療，根據(jù)不同病情特點(diǎn)制定個(gè)體化的治療護(hù)理計(jì)劃，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，維持心、腦、腎、肺等重要器官的功能并行之有效的護(hù)理，同時(shí)做好患者的心理護(hù)理，是提高治愈率的根本保證。

［1］ 王春友.重癥急性胰腺炎手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的個(gè)體化問題［J］.中華普通外科雜志，2003，18(6):56-60.

［2］ 毛恩強(qiáng)，湯耀卿，張圣道.進(jìn)一步改善重癥急性胰腺炎預(yù)后的探討［J］.中國實(shí)用外科雜志，2003，23(1):50-52.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組.重癥急性胰腺炎診治草案(2000 年杭州會(huì)議)［J］.胃腸病學(xué)，2002，7(1):53-54.

［4］ Nakad A，Piessevaux H，Marot JC，et al.Is early enteral nutrition in acute pancreatitis dangerous?About 20 patients fed by an endoscopically placed nasogastrojejural tube［J］.Pancreas，1998，17(2):187-193.

［5］ Lobo DN，Menon MA，Allison SP，et al.Evolution of nutritiong support in acute pancreatitis［J］.Br J Surg，2000，87(6):695-707.

［6］ 章云英.連續(xù)性血液凈化應(yīng)用于重癥急性胰腺炎的護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(6A):28-29.

［7］ 黃祖敏，楊學(xué)忠，陳華軍.早期應(yīng)用機(jī)械通氣對(duì)急性重癥胰腺炎伴急性呼吸窘迫綜合征的防治作用［J］.臨床薈萃，2005，20(17):979-980.

［8］ 李文濤，何曉明，孫麗娟，等.呼吸機(jī)濕化溫度設(shè)定的臨床研究［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(9):3-4.

［9］ Sigl JC，Chaumon NG.An Introduction to bispectral analysis for the electroenicephalogam［J］.J Clin Monit，1994，10(6):392-404.

［10］ 冷建春.中藥治療重癥急性胰腺炎研究進(jìn)展［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2005，12(1):99-101.