甘艷軍

（廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院，廣東 深圳 518105）

長管骨骨折術(shù)后急性脂肪栓塞的預(yù)見性護(hù)理

甘艷軍

（廣東省深圳市寶安區(qū)松崗人民醫(yī)院，廣東 深圳 518105）

目的探討脂肪栓塞綜合征的預(yù)防和護(hù)理。方法回顧分析我院10例脂肪栓塞綜合征的早期觀察、護(hù)理和診治經(jīng)過，總結(jié)和分析脂肪栓塞綜合征早期臨床表現(xiàn)與護(hù)理體會。結(jié)果本組10例脂肪栓塞綜合征患者均有明顯的呼吸困難，3例患者出現(xiàn)嗜睡，1例昏迷、大小便失禁，其余6例無明顯意識障礙。2例病人出現(xiàn)頸部、前胸的皮膚出血點(diǎn)。10例患者均不同程度出現(xiàn)體溫的上升。術(shù)后出現(xiàn)癥狀的時間為24～72h，最早6h平均36h。經(jīng)正規(guī)治療，10例患者均治愈出院。結(jié)論早期及時觀察發(fā)現(xiàn)患者的呼吸困難、皮膚出血點(diǎn)、血壓和體溫的改變、神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀等是脂肪栓塞綜合征患者能得到早期診斷和成功搶救的的關(guān)鍵。

長管骨骨折 脂肪栓塞 預(yù)見性護(hù)理

脂肪栓塞綜合征（Fatembolism syndrome，F(xiàn)ES）是因骨折、骨折手術(shù)或軟組織損傷后骨髓內(nèi)其他組織的脂肪在血液中聚成較大體積，栓塞在肺、腦及皮膚等器官的血管中引起呼吸困難，進(jìn)行性低氧血癥，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，皮膚黏膜及內(nèi)臟出血為表現(xiàn)的臨床綜合征，發(fā)病急驟，發(fā)展迅速，若不及時救治，死亡率高，長管骨骨折，尤以股骨干為主的多發(fā)骨折發(fā)病率最高［1］，多于術(shù)后24～72h發(fā)生，是骨折嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，及時發(fā)現(xiàn)病情，做好積極的預(yù)防和護(hù)理，是治療該疾病的關(guān)鍵，因此，給予預(yù)見性護(hù)理顯得尤為重要。我科2004年1月～2010年10月成功救治10例長管骨骨折術(shù)后急性脂肪栓塞的患者，現(xiàn)將體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組FES患者10例，男8例，女2例；年齡25～54歲，平均44.5歲。均為外傷，多發(fā)性骨折6例，單純性骨折4例，合并骨盆骨折2例。術(shù)后出現(xiàn)癥狀的時間為24～72h，最早6h平均36h。

1.2 臨床表現(xiàn) （1）呼吸系統(tǒng)癥狀：10例患者均有明顯的呼吸困難，呼吸頻率加快，25～30次／min，伴有不同程度的發(fā)紺、胸悶、血氧飽和度進(jìn)行性下降，常低于80%，經(jīng)吸氧后癥狀無明顯改善；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：3例患者出現(xiàn)嗜睡，1例出現(xiàn)昏迷、大小便失禁，其余6例無明顯意識障礙；（3）皮膚出血點(diǎn)：2例病人出現(xiàn)頸部、前胸的皮膚出血點(diǎn)；（4）體溫升高：10例患者均不同程度出現(xiàn)體溫的上升，2例在37.2～37.9℃，8例超過38℃，最高達(dá)39.7℃；（5）心率加快：所有患者均有心率加快，100～150次／min。血壓均正常。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血紅蛋白下降至≤100g／L，動脈血氧分壓降低≤60mmHg，二氧化碳結(jié)合力升高，血小板減少，血沉快，血清脂酶增高，血中發(fā)現(xiàn)游離脂肪滴；（2）尿中出現(xiàn)脂肪滴。

1.4 影像學(xué)檢查 （1）X線示胸部拍片早期無明顯改變，后期可出現(xiàn)雙肺對稱性“暴風(fēng)雪樣”陰影；（2）CT及MRI示散在的肺部或腦部栓塞灶。

1.5 結(jié)果 經(jīng)正規(guī)治療及有預(yù)見性的護(hù)理干預(yù)，10例患者均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 預(yù)見性病情評估 我們體會對以下患者應(yīng)視為FES高危患者，需嚴(yán)密觀察：（1）骨折合并休克患者，休克可使傷處脂肪吸收增加，血液粘滯度增加；（2）多處長管骨骨折；（3）合并骨盆骨折，F(xiàn)ES風(fēng)險明顯增加；（4）就診時間較晚，固定不妥者；（5）行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)，尤其是擴(kuò)髓者；（6）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后。護(hù)理人員處于了解病情變化的第一線，對術(shù)后患者，心中要有并發(fā)脂肪栓塞的警覺性。對術(shù)后患者突然的病情變化，首先想到脂肪栓塞。及時與醫(yī)生溝通，及時診斷、治療。

2.2 觀察要點(diǎn) （1）呼吸功能障礙早期出現(xiàn)［2］：呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺，伴有氧分壓下降和二氧化碳分壓升高，應(yīng)引起高度重視，F(xiàn)ES的發(fā)生率可高達(dá)75%［3］；（2）意識狀態(tài)：在非顱腦損傷、創(chuàng)傷性休克病人意識恢復(fù)后，再次出現(xiàn)煩躁、嗜睡、昏迷，并伴有嘔吐、尿失禁、抽搐及植物神經(jīng)功能紊亂時，應(yīng)高度警惕FES的可能；（3）生命體征：當(dāng)體溫＞38.5℃，脈率＞90次／min，而又不能用創(chuàng)傷、感染等原因解釋時，應(yīng)注意是否有FES的可能；（4）皮膚的觀察：仔細(xì)觀察頸前、胸部、后背部等有無血點(diǎn)。

2.3 預(yù)見性護(hù)理 （1）本組病例FES最早發(fā)生在術(shù)后6h，多在術(shù)后24～72h才出現(xiàn)臨床癥狀，護(hù)士在工作中應(yīng)細(xì)心觀察，術(shù)后24～72h內(nèi)嚴(yán)密觀察生命體征，如術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、呼吸困難、非失血性低血容量性休克、動脈血氧分壓降低、上胸骨等部位出現(xiàn)淤點(diǎn)，出現(xiàn)呼吸、神志改變甚至昏迷，在排除肺腦原發(fā)損傷的基礎(chǔ)上，應(yīng)充分考慮FES的可能；（2）對FES高?；颊邞?yīng)行多功能監(jiān)護(hù)，這樣能及時反映患者的生命體征變化情況，觀察動脈血氧含量，定期做血常規(guī)、血生化檢查，了解血小板計數(shù)，血中K＋、Na＋、Ca2＋含量，有無酸中毒及電解質(zhì)失衡，出現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生；（3）觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如譫妄、嗜睡、意識模糊，甚至昏迷。如沒有顱腦損傷出現(xiàn)意識障礙應(yīng)高度警惕發(fā)生FES；（4）觀察皮膚有無出血點(diǎn)，以前胸部，雙肩、頸前部、雙腋下為主，有時在眼瞼結(jié)膜下可發(fā)現(xiàn)，應(yīng)仔細(xì)觀察，此處容易被忽視，此特征也是脂肪栓塞的典型癥狀。

2.4 體位 傷肢抬高，避免搬動，觀察石膏外固定的松緊度及傷肢血供情況，及時處理過緊的外固定及包扎物。減少傷肢各壓力點(diǎn)壓力，促進(jìn)血液循環(huán)。在翻身、更換床單、皮膚護(hù)理和搬移時動作要輕柔，以減少或杜絕骨髓內(nèi)脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)。

2.5 科學(xué)補(bǔ)液 由于肺、腦組織的栓塞，造成組織局限性或彌漫性水腫，如液體輸入過快，會加重組織水腫，直接影響病情與轉(zhuǎn)歸。嚴(yán)格24h液體出入量統(tǒng)計，遵醫(yī)囑正確使用血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥、抗生素、激素等，注意觀察藥物不良反應(yīng)。根據(jù)病情和各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)掌握輸血、輸液速度，制訂輸液計劃，防止再灌流損傷，維持有效血容量。

2.6 保持呼吸道通暢 及時清除口鼻腔分泌物，持續(xù)氧氣吸入，嚴(yán)密觀察呼吸情況及血氧飽和度的變化，保持氧濃度在45%左右［4］，必要時建立人工氣道，行機(jī)械通氣，以提高肺泡及動脈氧分壓，糾正低氧血癥。血氧飽和度恢復(fù)至95%時停止吸氧。

2.7 做好口腔護(hù)理 因患者不能進(jìn)食、吞咽、咀嚼，口腔黏膜抵抗力減弱，會使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖。因此，做好口腔護(hù)理是預(yù)防口腔感染的重要措施，用生理鹽水棉球口腔護(hù)理，2次／d，有特殊臭味，應(yīng)做咽拭子培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果選擇合適的口腔護(hù)理液。

2.8 做好氣管切開處護(hù)理 氣管內(nèi)導(dǎo)管清潔消毒，2～3次／d，氣管導(dǎo)管的覆蓋紗布應(yīng)保持清潔干燥，每天更換。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，經(jīng)常檢查創(chuàng)口皮膚有無感染、濕疹，每吸痰一次換一根管，霧化吸入2次／d。

2.9 留置尿管護(hù)理 保持尿液引流通暢，防止受壓扭曲，測量并記錄尿量，洗必泰棉球做尿道外口護(hù)理2次／d，每周用0.5%的替硝唑200ml加慶大霉素8萬U，膀胱沖洗2次，防止泌尿系感染。

2.10 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 保持患者皮膚清潔、干燥，經(jīng)常用溫水擦浴，肛門周圍皮膚便后用溫水擦洗，保持床單、被褥整潔，無渣屑。每20～30min按摩身體受壓部位皮膚，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3 小結(jié)

對長管骨骨折術(shù)后患者，應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)脂肪栓塞的早期癥狀，當(dāng)出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀，低氧血癥，發(fā)熱，脈搏增快而又不能用胸部疾患及出血性休克解釋時，應(yīng)考慮脂肪栓塞的可能，應(yīng)及時報告，及早診斷，及時治療和護(hù)理，為搶救患者的生命贏得最好時機(jī)。但是脂肪栓塞容易發(fā)生各種并發(fā)癥，目前尚缺乏特效治療，所以我們在護(hù)理工作應(yīng)具有全程性、周密性、科學(xué)性、預(yù)見性，使脂肪栓塞的死亡率降到最低。

［1］任蔚虹，王惠琴.臨床骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京：中國醫(yī)藥科學(xué)出版社，2007：150.

［2］李大剛，程兆忠.脂肪栓塞綜合癥的發(fā)病機(jī)制和診治進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊，2004，24（5）：309.

［3］周澤強(qiáng)，劉安慶，楊經(jīng)，等.創(chuàng)收后脂肪栓塞的預(yù)防和診治［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2004，14（13）：111－112.

［4］遲紅麗，吳乃君，李勤.脂肪栓塞綜合征的護(hù)理體會［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2004，25（1）：33.

Long bone fractures Fat embolism Predictable nursing

R473.6，R683.42

B

1002－6975（2012）16－1487－02

甘艷軍（1976－），女，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

2012－02－29）