盧婉嫻

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510630）

危重病人幽門后置管早期空腸喂養(yǎng)誤吸原因及預(yù)防

盧婉嫻

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州510630）

目的 探討危重癥患者幽門后置管實(shí)施早期空腸內(nèi)營養(yǎng)返流、誤吸的原因及預(yù)防措施。方法 選擇2009年9月～2011年12月200例危重患者，于入院后24～48 h內(nèi)床邊徒手幽門后置管，置管后常規(guī)X線腹部平片證實(shí)營養(yǎng)管頭端在空腸，血流動力穩(wěn)定后實(shí)施早期空腸內(nèi)營養(yǎng)，觀察患者的返流、誤吸、腹瀉、腹脹、便秘等腸道耐受情況。結(jié)果200例患者發(fā)生返流、誤吸6例，誤吸率為3%，腹瀉47例占23.5%，便秘68例，占34%。結(jié)論重癥患者幽門后置管實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)并不能完全避免返流、誤吸，空腸內(nèi)營養(yǎng)仍可能發(fā)生誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。返流、誤吸的原因與患者的基礎(chǔ)疾病、胃動力、喂養(yǎng)方式、喂養(yǎng)配方有關(guān)，優(yōu)化喂養(yǎng)環(huán)節(jié)可有效減低危重病人誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。

危重病人 幽門后置管 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 護(hù)理

腸內(nèi)營養(yǎng)具有剌激腸道蠕動，剌激胃腸激素分泌，改善腸道血流灌注，預(yù)防急性胃黏膜病變，保護(hù)胃腸黏膜屏障，減少致病菌定植和細(xì)菌移位等作用［1］。重癥患者由于常常使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物、血管活性藥、肌松劑等，存在胃腸動力障礙，胃排空障礙，胃腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高于普通患者，返流、誤吸的風(fēng)險(xiǎn)較高。經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少返流誤吸的機(jī)會，縮短達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量的時(shí)間［2］。我院2009年9月開展床邊徒手幽門后置管對重癥患者實(shí)施早期空腸內(nèi)營養(yǎng)，筆者探討空腸內(nèi)早期喂養(yǎng)發(fā)生返流、誤吸的原因?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年9月～2011年12月200例危重患者，男125例，女75例，最小年齡26歲，最大年齡89歲，平均年齡（70.03±14.06）歲。疾病分布：肺部感染、重癥胰腺炎、顱腦外傷、CPR術(shù)后、腦血管意外。床邊幽門后置管入選標(biāo)準(zhǔn)：需要營養(yǎng)支持，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人；剔除標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)端腸道有梗阻、穿孔或瘺者；不能耐受插管者；對甲氧氯普胺（胃復(fù)安）有禁忌者（如癲癇）；年齡小于16歲者。

1.2 方法 患者入ICU后予常規(guī)留置胃管持續(xù)胃腸減壓24～72 h，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥，于入ICU 24～48 h床邊徒手幽門后置管。材料選擇美國Corpak Enteral Feeding Tube with stylet，10FR（內(nèi)徑3.33 mm），長度140 cm，帶導(dǎo)絲、無重頭的腸內(nèi)營養(yǎng)管。置管前10 min靜脈推注10 mg胃復(fù)安，推注時(shí)間大于2 min；患者取仰臥位，床頭抬高30°，置管后X線腹部平片證實(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)管頭端在空腸內(nèi)，血流動力穩(wěn)定后開始空腸內(nèi)營養(yǎng)，喂養(yǎng)量從500 ml／d開始，逐步增加到目標(biāo)喂養(yǎng)量1 000～1 500 ml／d。營養(yǎng)液的選擇：百普素、瑞代。腸內(nèi)營養(yǎng)泵恒速泵入營養(yǎng)液，營養(yǎng)液泵入速度從20 ml／h開始，根據(jù)患者的耐受情況逐步增加營養(yǎng)液的速度達(dá)80～100 ml／h，營養(yǎng)泵管遠(yuǎn)端與營養(yǎng)管連接10 cm處用加溫器對營養(yǎng)液加溫。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者空腸內(nèi)營養(yǎng)期間返流、誤吸、腹瀉、腹脹、便秘等腸道耐受情況。

1.4 結(jié)果 200例患者發(fā)生返流、誤吸6例，誤吸率為3%；腹瀉47例，占23.5%，便秘168例，占34%。

2 誤吸的原因

2.1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜9分，高顱壓患者。高顱壓對胃排空影響的作用常持續(xù)存在，胃排空延遲而出現(xiàn)胃潴留、嘔吐。另外，此類患者出現(xiàn)不同程度缺氧，胃腸黏膜缺血水腫，胃腸動力障礙，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)后容易出現(xiàn)返流。本組6例返流、誤吸中有4例患者分別診斷為高血壓腦干出血和基底節(jié)出血，高顱壓，甘露醇脫水，1例CPR術(shù)后，GCS評分4分。

2.2 人工氣道與機(jī)械通氣 氣管切開或氣管插管是誤吸和發(fā)生肺炎的危險(xiǎn)因素，插管因削弱了食管對返流胃內(nèi)容物的清除功能。人工氣道患者、氣道分泌物增加，上呼吸道防御能力下降、咳嗽吞咽功能障礙，胃內(nèi)容物返流吸入肺內(nèi)。機(jī)械通氣增加腹壓，極容易引起胃返流。6例誤吸患者中5例留置人工氣道行機(jī)械通氣。

2.3 體位 患者平臥位時(shí)容易引起胃返流、誤吸，研究表明［1］，床頭抬高＞30°患者誤吸率低于床頭抬高＜30°。2009ASPEN推薦腸內(nèi)營養(yǎng)患者床頭抬高至少30°，最好抬高45°。

2.4 頑固性呃逆 呃逆是一種異常的反射。由于高級神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，孤束核反復(fù)發(fā)出沖動而引起，持久和頑固性呃逆表明多發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)以外其他系統(tǒng)病變，而且它可能與吸入性肺炎相關(guān)［3］。本組1例病毒性腦炎患者出現(xiàn)頑固性呃逆，發(fā)生2次返流、誤吸，其癥狀是氣道吸痰吸出為營養(yǎng)液，同時(shí)患者出現(xiàn)發(fā)熱、此白細(xì)胞升高。

3 護(hù)理

3.1 本組病例全部為床邊徒手幽門后置管，血流動力穩(wěn)定后實(shí)施早期空腸喂養(yǎng)，有6例患者發(fā)生胃返流、誤吸，誤吸率為3%，因此，在早期實(shí)施喂養(yǎng)仍需要停留胃管實(shí)行間歇胃腸減壓，或定時(shí)回抽胃液監(jiān)測胃液潴留量，當(dāng)回抽胃液量＜100 ml時(shí)，喂養(yǎng)營養(yǎng)液保持原來的速度泵入，同時(shí)回抽的胃液予以回注胃內(nèi)，減少患者電解質(zhì)丟失而致電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)回抽胃液潴留量＞100 ml時(shí)棄去，同時(shí)觀察患者有無腹脹，聽腸鳴音是否存在、有無排便，床頭抬高維持45°；體位對預(yù)防誤吸起著重要作用。

3.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，使用胃復(fù)安等促腸力的藥物，增加危重患者的胃排空，減少胃液潴留，降低患者對早期營養(yǎng)支持的不耐受［4］。

3.3 置入空腸營養(yǎng)管后，腹部X線平片確定喂養(yǎng)管管端的位置是金標(biāo)準(zhǔn)。喂養(yǎng)過程中動態(tài)回抽液測試p H值呈堿性，確保喂養(yǎng)管在空腸內(nèi)；每班次測量喂養(yǎng)管的外露長度，評估管道的正確位置，預(yù)防管道前端回到胃內(nèi)增加返流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，疑喂養(yǎng)管移位時(shí)必要時(shí)再次腹部X線確認(rèn)其位置，避免喂養(yǎng)管退回胃內(nèi)引起返流、誤吸。

3.4 營養(yǎng)液輸注方式 滴注法、推注法使?fàn)I養(yǎng)液進(jìn)入的速度不均勻，速度變快時(shí)可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，腸腔擴(kuò)張容易引起嘔吐和腹瀉的發(fā)生。使用營養(yǎng)泵勻速滴入，減少對腸道的剌激。研究發(fā)現(xiàn)［5］，泵注比重力滴注安全性能高，腹瀉、嘔吐、返流和吸入性肺炎的發(fā)生率下降，營養(yǎng)液輸入速度從20 ml／h開始，視患者的腸道耐受逐漸增加80～100 ml／h。

3.5 營養(yǎng)液的配方 大分子聚合物腸內(nèi)營養(yǎng)配方可能導(dǎo)致部分患者胃潴留、嘔吐腹瀉、腹脹便秘等并發(fā)癥的發(fā)生率增加，早期使用預(yù)消化腸內(nèi)營養(yǎng)配方制劑可明顯減少患者胃腸道負(fù)擔(dān)，百普素是預(yù)消化短肽腸內(nèi)營養(yǎng)液，但滲透壓較高容易引起腹瀉，可通過增加水分使?fàn)I養(yǎng)液的滲透壓降低或速度恒速緩慢輸入，達(dá)到減輕腸空的張力，減少胃腸道的負(fù)擔(dān)。當(dāng)患者胃腸道功能恢復(fù)給予整蛋白配方的瑞代。

總之，“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)，只要腸道有功能就用之”已為共識。經(jīng)鼻空腸置管，優(yōu)點(diǎn)在于導(dǎo)管直接通過幽門進(jìn)入十二指腸或空腸，使返流與誤吸發(fā)生率降低，并將早期腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間顯著提前，盡快達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)，是一條安全可靠、實(shí)用有效的早期腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，有助更多的患者達(dá)到目標(biāo)能量供給。

［1］ 宿英英，黃旭升.神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識［J］.中華神經(jīng)科雜志，2009，42（11）：788－791.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）［J］.中國實(shí)用外科雜志，2006，26（10）：721－732.

［3］ 劉泰，何乾超，蔡倫，等.中風(fēng)后頑固性呃逆的機(jī)制、病因及治療［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，38（1）：182－184.

［4］ Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated，critically ill adult patients［J］.parenter Enteral Nutr.2003，27（5）：355－73.

［5］ Ang E，Geiger N，Sturn JW，et al.Pump－assisted enteral nutrition can prevent aspiration in bedridden percutaneous endoscopic gastrostony patients.J patients［J］.J Parenter Enteral Nutr，2004，28：180－183.

R472.9＋1，R459.3

B

1002－6975（2012）16－1483－02

2012－02－24）

盧婉嫻（1963－），女，廣東東莞，本科，主管護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

Key wordsCritically ill patients The pyloric rear tube Early enteral nutrition Nrusing