張潔 魯劍萍 孫慧君

（上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200017）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試在國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀及思考

張潔 魯劍萍 孫慧君

（上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200017）

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 標(biāo)準(zhǔn)化病人 臨床技能評(píng)價(jià)

1998 年美國(guó)高等護(hù)理教育會(huì)公布的“高等護(hù)理專業(yè)教育標(biāo)準(zhǔn)”中指出，臨床能力是護(hù)士應(yīng)當(dāng)具備的最基本的能力，其包括護(hù)士在臨床工作中應(yīng)用護(hù)理程序（護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理實(shí)施、護(hù)理評(píng)價(jià)）的能力、技能能力（動(dòng)手能力、臨床操作技能）、健康教育能力、應(yīng)急應(yīng)變能力、護(hù)患交流能力以及臨床思維能力等［1］。既往的中醫(yī)護(hù)理尤為強(qiáng)調(diào)理論，而忽略了對(duì)臨床實(shí)際能力的訓(xùn)練和客觀評(píng)價(jià)，同時(shí)也由于缺乏客觀的臨床技能評(píng)估方法，使得學(xué)生的臨床實(shí)踐偏離其目標(biāo)。將重點(diǎn)放在學(xué)習(xí)臨床技能的“理論”上，而非實(shí)際的“技能”操作上，缺乏實(shí)踐的積極性，不符合現(xiàn)代人才培養(yǎng)的基本要求。因此，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能培訓(xùn)已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界普遍關(guān)注的問題?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是近20年來在全球醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域興起的一種臨床能力考試模式［2］?，F(xiàn)將DSCE在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試及標(biāo)準(zhǔn)化病人

1.1 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試 OSCE作為一種客觀評(píng)估臨床技能的方法，是蘇格蘭東部丹地大學(xué)的Harden和Gleeson在1973年提出并于1979年報(bào)道的一種新的對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能進(jìn)行測(cè)評(píng)的模式［3］。其在評(píng)價(jià)護(hù)生的臨床理論與護(hù)理技能操作水平方面能夠發(fā)揮重要的作用。OSCE也被稱為臨床多站考試，由多個(gè)“站”所組成，涵蓋了內(nèi)科護(hù)理學(xué)、外科護(hù)理學(xué)、婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)、兒科護(hù)理學(xué)的評(píng)估（病史、癥狀的問診、護(hù)理體格檢查）、健康教育及技能操作等內(nèi)容。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人 又稱模擬病人（simulated patient，SP）或病人指導(dǎo)者（patientinstructor），是20世紀(jì)70年代以來在國(guó)外的醫(yī)學(xué)院校應(yīng)用較普遍的教學(xué)和評(píng)估方法，主要是由從事非醫(yī)技工作的正常人，通過培訓(xùn)，盡可能用物理學(xué)的方法將患者具備的特征、特有的態(tài)度、精神感情等方面完全模仿，旨在恒定、逼真地復(fù)制真實(shí)臨床情況，發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能［3］。

2 客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 OSCE發(fā)展迅速 國(guó)內(nèi)OSCE在臨床中的運(yùn)用在近幾年中迅速發(fā)展。由于技能評(píng)價(jià)是測(cè)試醫(yī)學(xué)生是否合格的重要手段，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床技能培養(yǎng)已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界普遍關(guān)注的問題，有代替?zhèn)鹘y(tǒng)考核之趨勢(shì)［4－5］。傳統(tǒng)的護(hù)理技能考核一般只涉及臨床護(hù)理技術(shù)操作，覆蓋面窄，形式單一，偶然性大，很難評(píng)價(jià)護(hù)士以及護(hù)生的綜合素質(zhì)，未能反映出臨床護(hù)士及護(hù)生的綜合能力和素質(zhì)的要求。而從目前情況來看，OSCE具有較高真實(shí)性、客觀性、全面性、可重復(fù)性及公平性的優(yōu)點(diǎn)。將OSCE引入護(hù)理技能考試，不僅可以克服傳統(tǒng)方法共有的缺點(diǎn)，而且可以增設(shè)護(hù)患交流、臨床思維和評(píng)判性思維等傳統(tǒng)方法難以考核的項(xiàng)目，從而使評(píng)價(jià)內(nèi)容更加全面。

2.2 OSCE在我國(guó)發(fā)展尚存難點(diǎn) 在國(guó)內(nèi)，浙江醫(yī)科大學(xué)、華西醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、九江醫(yī)學(xué)院等院校自1991年起陸續(xù)采用OSCE考察教學(xué)效果［6－7］。在一些中醫(yī)類院校也已逐步實(shí)現(xiàn)從多方位的角度和內(nèi)容來考查，并客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)護(hù)理學(xué)生對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能的掌握程度。但OSCE在中醫(yī)方面運(yùn)用仍屈指可數(shù)。OSCE在中醫(yī)方面的發(fā)展尚存難點(diǎn)。

2.2.1 考核標(biāo)準(zhǔn)不明確 在中醫(yī) 的實(shí)施過程中，主要考核內(nèi)容包括中醫(yī)的整體觀、人文思想、中醫(yī)各項(xiàng)操作能力考核及西醫(yī)各方面內(nèi)容，而中醫(yī)方面內(nèi)容在OSCE考試中如何體現(xiàn)，目前還沒有明確具體的考核要求和考核標(biāo)準(zhǔn)。且由于學(xué)生和評(píng)分者對(duì)于此類考試觀點(diǎn)和了解程度均有所不同，在缺乏統(tǒng)一及較為完善的考試大綱、考核目標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的情況下，會(huì)導(dǎo)致學(xué)生臨床能力的表現(xiàn)和評(píng)價(jià)失真，而這顯然是與OSCE目的相悖的。

2.2.2 考生及評(píng)分者觀點(diǎn)意見不同 有部分學(xué)生和教師認(rèn)為，傳統(tǒng)的床邊考試（以真實(shí)病人作為考試病例）的考試方法仍然有一些優(yōu)點(diǎn)，是OSCE不能完全替代的，如：傳統(tǒng)的床邊考試時(shí)病人使用的是真實(shí)病人，因此，一些陽性體征及一些特定的舌苔、脈象是SP所無法模擬的［8］。其次，部分學(xué)生認(rèn)為OSCE中SP即為考試評(píng)分者，面對(duì)面交流壓力更大，影響考試發(fā)揮。部分教師則認(rèn)為，擔(dān)任OSCE考試評(píng)分者的需求人數(shù)要大于傳統(tǒng)考試，不利于考核者分配［9］。

2.2.3 考站結(jié)構(gòu)設(shè)置難點(diǎn) 一般西醫(yī)院校OSCE考試站點(diǎn)設(shè)置在6～10個(gè)，而目前國(guó)內(nèi)中醫(yī)類院校僅僅為4～8個(gè)。有關(guān)研究表明［10］，測(cè)驗(yàn)的可靠性與測(cè)驗(yàn)長(zhǎng)度即OSCE所包含的考站數(shù)目有密切關(guān)系。OSCE包括的臨床站點(diǎn)愈少，測(cè)驗(yàn)愈短，則測(cè)量結(jié)果愈容易受試題取樣偶然因素的影響，信度就會(huì)降低。因此，增加考站數(shù)量和考站任務(wù)類型是保證OSCE可靠性的理想方法［10］。

2.3 OSCE 南北差異大 Critchley等［11］和 Khattab等［12］的實(shí)驗(yàn)性研究表明，采用SP進(jìn)行臨床能力測(cè)試優(yōu)于傳統(tǒng)檢測(cè)方法。使用SP進(jìn)行臨床能力測(cè)試被認(rèn)為是對(duì)自身能力和技術(shù)掌握的較好體現(xiàn)。Rong等［13］認(rèn)為，護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)是以臨床能力為中心的模式來評(píng)估專業(yè)技能和護(hù)理功效，而以SP進(jìn)行臨床能力測(cè)試是評(píng)估臨床護(hù)理技能的有效方法。但南方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)運(yùn)用OSCE比較多，而經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)則明顯運(yùn)用較少。這可能與以下原因有關(guān)：（1）費(fèi)用較高，SP不僅需要專門進(jìn)行招聘和培訓(xùn)，而且按時(shí)間計(jì)費(fèi)使用，其費(fèi)用之高在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的美國(guó)也引起廣泛的關(guān)注［14］；（2）SP多來自社會(huì)，醫(yī)學(xué)常識(shí)有限，培訓(xùn)過程比較長(zhǎng)，需要占據(jù)工作人員大量的時(shí)間進(jìn)行培訓(xùn)；（3）SP只能模擬疾病的主觀部分，而難以模擬疾病的客觀表現(xiàn)，SP能模仿的疾病種類和癥狀是有限的［15］。SP扮演的都是“典型”的病人，而臨床所遇到病人的病癥并不都是典型的；（4）學(xué)生的擴(kuò)招需要大量投入師資力量。

3 展望

OSCE的思想精髓在于能夠整合臨床知識(shí)和技能，使之有效轉(zhuǎn)化為職業(yè)能力，更加符合臨床護(hù)理實(shí)踐對(duì)護(hù)理人才的需求。更重要的是，我們必須看到，OSCE在我國(guó)的發(fā)展已經(jīng)有了一定的基礎(chǔ)，OSCE的實(shí)行是今后臨床考核改革的方向。但結(jié)合國(guó)情還存在許多困難，經(jīng)濟(jì)的欠發(fā)達(dá)，培訓(xùn)需要的大量資金，高校擴(kuò)招后學(xué)生的數(shù)量龐大，帶教老師數(shù)量的相對(duì)不足等，導(dǎo)致了OSCE在我國(guó)完全實(shí)行起來還有很多阻礙，需要進(jìn)一步研究和探索。

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Objective structured clinical examination Standardized patients Clinical skill evaluation

R471

A

1002－6975（2012）16－1454－02

立項(xiàng)課題：上海中醫(yī)藥大學(xué)第一期課程建設(shè)重點(diǎn)項(xiàng)目（編號(hào)：JX036901）

張潔（1967－），女，上海，本科，主管護(hù)師，從事護(hù)理管理及護(hù)理教育工作

2011－11－21）