張秀華 王惠琴 邵麗 劉麗

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心手術(shù)室，新疆 烏魯木齊830011）

包蟲病又稱棘球蚴病，是由棘球蚴屬絳蟲寄生于人體或宿主動(dòng)物體內(nèi)而引起的人獸共患寄生蟲病，常累及肝、肺、心、腎等部位，顱內(nèi)少見，約占全身包蟲病的1%左右［1］。腦包蟲病分為泡狀棘球蚴和細(xì)粒棘球蚴病兩類，前者多為繼發(fā)性，多見于成人，后者多為原發(fā)性，多見于兒童。由于兒童顱骨的骨縫未完全閉合骨化，顱腔容積可塑性大，如未能早期確診治療，包蟲囊腫則會(huì)進(jìn)行性生長成巨大型。主要臨床表現(xiàn)為頭痛等顱內(nèi)高壓癥狀，部分病人早期可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。我院通過對(duì)30例兒童腦包蟲病實(shí)施有效護(hù)理，嚴(yán)密隔離措施和應(yīng)急準(zhǔn)備，有效防止了包蟲的播散和種植，避免了手術(shù)并發(fā)癥和意外的發(fā)生，現(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院1982～2011年手術(shù)治療兒童腦包蟲30例，男21例，女9例。其中哈薩克族12例、漢族8例、維吾爾族6例和蒙古族4例?；純耗挲g4～18歲，平均年齡11歲，均來自牧區(qū)，有羊或犬接觸史。合并肝包蟲7例，合并肺包蟲1例。顱內(nèi)多發(fā)包蟲3例；包蟲術(shù)中破裂1例，導(dǎo)致過敏性休克而死亡；穿刺治療的腦包蟲1例，8個(gè)月后復(fù)發(fā)死亡。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查、包蟲皮膚實(shí)驗(yàn)，均擬診為腦包蟲病，采用手術(shù)治療。手術(shù)使用顯微鏡，切口及骨瓣應(yīng)大于實(shí)際測(cè)知的包蟲直徑，操作要輕柔，防止囊壁破裂，以免造成播散。除靠近皮層淺表部位與硬膜輕度粘連外，絕大部分與腦組織分界清楚，無粘連。用浸有10%～20%氯化鈉溶液的棉片沿囊壁四周分離，采用Dowling’s技術(shù)即腦組織間注入生理鹽水，將頭部置于低位，使囊壁靠自身重力脫出。巨大囊腫且囊壁較薄者，為了防止囊壁破裂頭節(jié)播散，可先保護(hù)好周圍正常腦組織，用空針抽出囊液，然后注入10%～20%氯化鈉，再用生理鹽水反復(fù)沖洗吸凈，再摘除囊壁。

1.3 結(jié)果 其中39個(gè)包蟲囊采用Dowling’s技術(shù)切除。并發(fā)多臟器包蟲患兒術(shù)后均接受阿苯達(dá)唑治療，除了1例患兒殘留視力障礙及視野缺損外，其余患者恢復(fù)良好。所有患者隨訪2個(gè)月～20年，8例并發(fā)多臟器包蟲，2例復(fù)發(fā)。手術(shù)后所有頭痛癥狀消失，神經(jīng)功能得到改善。

2 護(hù)理配合

2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前巡回護(hù)士進(jìn)行訪視，閱讀病歷，評(píng)估患兒一般情況。對(duì)少數(shù)民族患者，通過翻譯與患兒和家屬進(jìn)行溝通交流。多數(shù)患兒來自農(nóng)牧區(qū)，密切接觸犬羊，其家屬醫(yī)療知識(shí)缺乏，文化層次低，對(duì)本病的防治知識(shí)缺乏了解。介紹手術(shù)成功病例，減輕患兒及家屬對(duì)手術(shù)的恐懼心理，介紹手術(shù)及麻醉注意事項(xiàng)和手術(shù)室環(huán)境等，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 準(zhǔn)備一次性無菌敷料包、手術(shù)衣、中單、開顱器械包、顯微器械、包蟲特用棉片、吸引器2套及10%～20% 氯化鈉溶液等?？惯^敏性休克的急救藥物如鹽酸腎上腺素、地塞米松、氫化可的松，醫(yī)護(hù)人員防護(hù)眼鏡。術(shù)前應(yīng)與手術(shù)、麻醉醫(yī)生交流，全面了解患兒情況，有無潛在的疾患以及術(shù)中體位擺放方法等。根據(jù)需要，備好體位用物，備抗壓凝膠墊、棉墊、棉花、軟枕、約束帶等。

2.3 巡回護(hù)士護(hù)理配合

2.3.1 建立靜脈通路 入室用22～24號(hào)留置針在上肢建立靜脈通路，巡回護(hù)士備好吸引器，連接好吸痰管，固定在頭側(cè)，協(xié)助麻醉醫(yī)師進(jìn)行全麻誘導(dǎo)和氣管插管。再選擇較粗靜脈，用18～20號(hào)留置針穿刺，固定牢固，保持輸液暢通，以保證患兒的有效循環(huán)血量，并利于突發(fā)過敏性休克或大出血的搶救。留置導(dǎo)尿，置入肛溫探頭。感染是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，抗生素在圍手術(shù)期的正確預(yù)防性應(yīng)用，有助于減少手術(shù)部位感染［2］。遵醫(yī)囑術(shù)前30min靜脈輸入抗生素，記錄出入量。

2.3.2 加強(qiáng)保溫措施 患兒術(shù)中易發(fā)生低體溫，需采取保溫措施。術(shù)前手術(shù)床放置變溫毯，加熱至36.5～38℃，調(diào)節(jié)室溫至25℃，濕度50%～60%。肢體用棉墊包裹，身體用棉被覆蓋，輸液和作為殺死包蟲頭節(jié)劑的10%～20%氯化鈉溶液加溫至37℃，預(yù)防發(fā)生低體溫。

2.3.3 體位護(hù)理 根據(jù)手術(shù)部位選擇體位，安置手術(shù)體位需保證患兒循環(huán)功能和呼吸道通暢，充分暴露術(shù)野。動(dòng)作輕柔，鋪單平整，約束帶固定松緊適宜，內(nèi)襯棉墊。骨隆突處注意保護(hù)，四肢需用約束帶時(shí)，用脫脂棉包裹好肢體。肢體處于功能位置，避免神經(jīng)損傷。放置頭圈應(yīng)注意保護(hù)眼球，避免眼球受壓。體位安置后，檢查各管道是否通暢以及電極板粘貼等情況。當(dāng)加壓注水至腦表面時(shí)，使囊壁靠自身重力脫出，巡回護(hù)士將手術(shù)床頭部調(diào)低15°～20°，注意手術(shù)床調(diào)節(jié)速度宜慢。

2.3.4 防止皮膚黏膜損傷 術(shù)前眼藥膏涂眼裂處，紗布將眼睛完全遮蓋，防止消毒液進(jìn)入眼內(nèi)。耳內(nèi)塞入棉球，注意保護(hù)耳廓?；純浩つw細(xì)嫩，應(yīng)預(yù)防皮膚壓瘡。平臥位時(shí)肩部至手臂下和骶尾部墊厚度適宜的棉墊，腘窩及足跟下分別放置柱狀棉墊和專用凝膠足跟墊。特別是在側(cè)臥位、俯臥位時(shí)，頭面部皮膚與床面保持最大接觸面，防止點(diǎn)面接觸，以保護(hù)患兒額部和顴骨處。術(shù)中提醒醫(yī)生減輕手部力量，特別是開顱鉆時(shí)，應(yīng)固定頭部，而非按壓頭部。

2.3.5 觀察生命體征，加強(qiáng)液體管理 手術(shù)開始后，遵醫(yī)囑靜脈滴入20%甘露醇，降低硬腦膜張力，遵醫(yī)囑在開顱前給予地塞米松預(yù)防過敏。術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒血壓、心電圖、脈搏氧飽和度和呼氣末二氧化碳等變化。包蟲內(nèi)囊摘除后血壓會(huì)驟降，此時(shí)應(yīng)快速輸血輸液，必要時(shí)用升壓藥。注意控制患兒輸液輸血速度，輸液速度過快和短時(shí)間內(nèi)輸入液體過多，容易引起小兒急性肺水腫、心力衰竭，甚至危及患兒生命。

2.4 器械護(hù)士配合

2.4.1 建立完善的無蚴隔離技術(shù)及操作規(guī)程 手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于手術(shù)時(shí)不使囊液外漏而污染術(shù)野。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則和隔離技術(shù)。強(qiáng)化“無蚴觀念”，從根本上降低或杜絕原頭蚴的醫(yī)源性播散、種植，進(jìn)一步提高包蟲病患者的生存質(zhì)量。術(shù)者暴露包蟲囊腫之前，在手術(shù)切口至手術(shù)托盤之間區(qū)域，鋪蓋雙層中單，其上擺放用于穿刺包蟲囊的專用器械：彎盤、卵圓鉗、特制穿刺管，將被囊液污染的器械按污染物品放置，備浸有10%～20%氯化鈉溶液的紗布?jí)K以保護(hù)切口，10%～20%氯化鈉棉片保護(hù)周圍腦組織。分離過程中應(yīng)用顯微鏡，避免囊壁破裂造成包蟲種植擴(kuò)散或過敏性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)格監(jiān)督手術(shù)人員操作，注意保護(hù)術(shù)野，防止污染，嚴(yán)禁將取包蟲所用的器械與其他器械混用、混放。

2.4.2 手術(shù)配合要點(diǎn) 分離包蟲囊壁時(shí)，洗手護(hù)士要密切觀察，及時(shí)迅速地傳遞手術(shù)需用物品。更換小號(hào)吸引器頭，防止吸力過大而吸破包蟲囊內(nèi)膜。在包蟲囊腫附近進(jìn)行分離時(shí)，應(yīng)將電凝電刀調(diào)整到最小程度，防止擊破包蟲囊壁，致囊液外溢。分離包囊外壁至包蟲最大徑時(shí)，護(hù)士速將吸有生理鹽水的沖洗器或注射器遞予術(shù)者，同時(shí)將生理鹽水注入包蟲囊與腦組織之間，包蟲囊依靠水的飄浮作用浮出腦表面。包蟲浮出腦表面時(shí)，護(hù)士用襯有紗墊的彎盤將包蟲接住，包蟲囊大時(shí)，撐開一次性無菌塑料袋放入。包蟲囊處理完畢后，將所有污染物品放于臺(tái)下指定污染區(qū)域。手術(shù)人員更換手術(shù)衣、手套，更換新的吸引器頭、電刀和器械。檢查有無出血，依次關(guān)閉殘腔，嚴(yán)密縫合硬膜，骨瓣放回原位固定。

2.5 術(shù)后護(hù)理

2.5.1 術(shù)畢手術(shù)人員在手術(shù)間內(nèi)脫下手術(shù)衣和手套，去掉鞋套，方可出手術(shù)室。一次性敷料焚燒處理，器械按標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防處理，常規(guī)清洗消毒機(jī)處理后，高壓滅菌，將吸引器瓶?jī)?nèi)液體與0.1%含氯消毒液攪拌均勻，放置30min后倒入專用下水道。

2.5.2 術(shù)后隨訪 術(shù)后2～3d巡回護(hù)士入病房了解患兒恢復(fù)情況和切口愈合程度，囑患兒及家屬應(yīng)養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣，接觸牲畜后即洗手，肉食煮熟后食用，生食與熟食分開，定期復(fù)查。

3 體會(huì)

術(shù)中避免醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露。洗手護(hù)士傳遞手術(shù)刀和注射器時(shí)，宜放在彎盤內(nèi)傳遞，避免損傷自己或他人。手術(shù)人員應(yīng)戴防護(hù)眼鏡，防止包蟲囊液濺入眼內(nèi)。

側(cè)俯臥位在手術(shù)過程中頭部受力點(diǎn)主要集中在額部及顴部。手術(shù)使用顯微鏡，手術(shù)時(shí)間較長，急性壓瘡發(fā)生率較高。利用高分子聚氨酯凝膠頭圈，根據(jù)患兒頭顱大小塑形成與其頭顱相符合的形狀，眼睛及耳朵不承受壓力，全麻氣管插管位于“C”形凝膠頭圈缺口處，可防止術(shù)中氣管插管扭曲打折，增加麻醉安全性。

巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒生命體征，若術(shù)中囊液外溢，因囊液具有很強(qiáng)的抗原性，可能發(fā)生嚴(yán)重的過敏性休克［3－4］，應(yīng)做好過敏性休克的搶救準(zhǔn)備。術(shù)中確保吸引器性能完好。充分的器械物品準(zhǔn)備，細(xì)致的病情觀察和密切的術(shù)中護(hù)理配合，特別是控制性低血壓、降低顱內(nèi)壓期間，準(zhǔn)確及時(shí)地觀察與監(jiān)護(hù)及采取各種有效手術(shù)護(hù)理措施，對(duì)減少術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生，保證手術(shù)成功具有十分重要的作用。

［1］ 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：938－939.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)，中華外科雜志編輯委員會(huì).圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物指南［J］.中華外科雜志，2006，44（23）：1594－1596.

［3］ Thameur H，Abdelmoula S，Cheniks，et al.Caridiopericardicysts［J］.World J Surg，2001，25（1）：5867.

［4］ Jerbi S，Kortas C，Pammark S，et al.Cardiopericardial hydatid Cyst.Report of 19cases［J］.Tunis Med，2004，82（Suppl 1）：152－157.