潘愛(ài)君，茹晚霞，李 菲

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 315040）

·綜 述·

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管頭端定位的相關(guān)研究

潘愛(ài)君，茹晚霞，李 菲

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 315040）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；導(dǎo)管頭端；定位

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.009

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈穿刺置管，使導(dǎo)管頭端位于中心靜脈的一種置管技術(shù)。中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織編寫(xiě)的輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則［1］明確要求，PICC置管后應(yīng)常規(guī)行X線攝片檢查，確定導(dǎo)管頭端位置在上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處。因此，如何放置并保持導(dǎo)管頭端于合適的位置，掌握胸片上導(dǎo)管頭端定位的知識(shí)，以便正確行導(dǎo)管頭端定位及調(diào)整導(dǎo)管異位和移位，是值得護(hù)理同仁關(guān)注的問(wèn)題?，F(xiàn)將PICC導(dǎo)管頭端定位的相關(guān)研究綜述如下。

1 PICC導(dǎo)管頭端定位的意義

PICC臨床多用于需要長(zhǎng)期靜脈輸液、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、腫瘤化療、刺激性藥物輸注等患者。隨著超聲引導(dǎo)下改良賽丁格技術(shù)（modified seldinger technique，MST）行上臂PICC的開(kāi)展，PICC的臨床應(yīng)用更加廣泛。導(dǎo)管異位、移位是PICC置管的常見(jiàn)問(wèn)題，導(dǎo)管異位發(fā)生率6.92%～14.14%［2，3］。Dechicco等［4］研究發(fā)現(xiàn)34.2%患者PICC導(dǎo)管頭端放置位置不合適，易出現(xiàn)導(dǎo)管頭端異位或移位于頸內(nèi)靜脈、右心房、鎖骨下靜脈及腋靜脈［5，6］，導(dǎo)致靜脈炎、血栓、心律失常等并發(fā)癥［7，8］，影響了導(dǎo)管的正常留置和臨床應(yīng)用，重者因?qū)Ч芘で?、破裂、折斷或拔除困難等導(dǎo)致嚴(yán)重后果［9］。Cadman等［10］研究了導(dǎo)管與血栓形成的關(guān)系后認(rèn)為，導(dǎo)管頭端放在上腔靜脈的上方比放在上腔靜脈下方與右心房交界處，靜脈血栓的發(fā)生率要高很多；Harako等［11］研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈上1/3時(shí)，導(dǎo)管頭端很容易發(fā)生自然移位，而導(dǎo)管置入過(guò)深，頭端進(jìn)入右心房，可引起心律失常、心肌損傷等并發(fā)癥。因此，PICC導(dǎo)管頭端送達(dá)上腔靜脈適宜位置，對(duì)患者的生命安全及治療都有著非常重要的作用。

2 PICC置管定位

2.1 置管長(zhǎng)度的體表定位 依據(jù)PICC生產(chǎn)廠家提供的操作指南，PICC置管長(zhǎng)度體表測(cè)量方法為從穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第3肋間的“橫L法”。雖然體表測(cè)量的置管長(zhǎng)度由于局部血管解剖的變異不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖，但朱亞等［12］認(rèn)為體表測(cè)量法完全可以替代X線攝片測(cè)量。王曉婭等［13］設(shè)計(jì)了“一字型”外測(cè)量法，即從穿刺點(diǎn)呈水平線一次測(cè)量至對(duì)側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨的胸骨端外側(cè)緣，從測(cè)量點(diǎn)到終點(diǎn)如一字，認(rèn)為對(duì)肥胖者尤為適用。雷國(guó)華等［14］經(jīng)研究推導(dǎo)出根據(jù)患者不同身高除以不同常數(shù)項(xiàng)的PICC導(dǎo)管體內(nèi)留置長(zhǎng)度計(jì)算公式，適用于臂展與身高差異不大的的患者。杜萍等［15］將PICC體外測(cè)量法分為兩組，與“橫L法”相同，穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)后反折至第3肋為B組、反折至第2肋為A組，A組導(dǎo)管置入上腔靜脈成功率高于B組，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），B組5例PICC導(dǎo)管插入心臟，其中3例患者體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%，依此得出肥胖患者導(dǎo)管容易插入心臟，A組無(wú)導(dǎo)管插入心臟病例。筆者曾使用杜萍等［15］的A組方法進(jìn)行PICC置管長(zhǎng)度外測(cè)量，發(fā)現(xiàn)明顯消瘦患者（為放化療惡性腫瘤患者）PICC導(dǎo)管頭端常達(dá)不到上腔靜脈下1/3；近4月，筆者對(duì)32例消瘦貌明顯、體重下降超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上（胸骨角和肋間隙明顯）的患者仍采用“橫L法”，結(jié)果無(wú)導(dǎo)管插入右心房病例。因此，提示PICC穿刺一定要針對(duì)不同患者采用不同的體外測(cè)量方法，以保證置管長(zhǎng)度的準(zhǔn)確性［16］。鑒于此，結(jié)合上述文獻(xiàn)的研究結(jié)果和筆者的外測(cè)量體會(huì)，考慮不同體型、體重患者心臟呈不同位置的解剖特點(diǎn)，改良外測(cè)量方法，尚在對(duì)比研究中。

2.2 導(dǎo)管頭端X線定位的影像學(xué)標(biāo)識(shí) 隨著超聲、影像技術(shù)的不斷發(fā)展，PICC導(dǎo)管定位技術(shù)在不斷改良，如實(shí)時(shí)X線透視下、數(shù)字減影血管造影（digital substract angiography，DSA）引導(dǎo)下、超聲引導(dǎo)下PICC置管，使操作者及時(shí)、直觀地糾正導(dǎo)管異位，但受到設(shè)備、技術(shù)、人員等限制及醫(yī)療費(fèi)用增加、X線輻射的危害等因素影響。目前臨床上主要使用床邊置管，置管后行立位胸部X線攝片明確導(dǎo)管頭端位置，但胸片中上腔靜脈的邊界難以明確，可采取胸椎椎體、氣管隆凸等影像學(xué)標(biāo)識(shí)來(lái)正確判定PICC導(dǎo)管頭端位置。

2.2.1 胸椎椎體 胸椎椎體是X線下最容易定位的標(biāo)識(shí)之一，而且在側(cè)位、斜位同樣容易定位。Hsu等［17］經(jīng)食管超聲確定了上腔靜脈和右心房交界位置在胸片上的投影是第6～7胸椎水平。Connolly等［18］發(fā)現(xiàn)在平臥位（Trendelenberg體位）時(shí)，92.5%患者上腔靜脈和右心房結(jié)合處在第6胸椎或者在上下椎間隙水平。喬愛(ài)珍和蘇訊［19］認(rèn)為PICC導(dǎo)管頭端定位正常的X線影像（胸部正位相）判定參考標(biāo)準(zhǔn)為第6胸椎水平上下處。但筆者在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)用胸椎椎體作為定位方法，除了第1胸椎難以界定、椎體間界線不易明確（特別是T3、T4、T5）致錯(cuò)數(shù)椎體外，還發(fā)現(xiàn)上腔靜脈起止點(diǎn)與相對(duì)應(yīng)的椎體水平存在明顯的個(gè)體差異。筆者隨機(jī)抽取了本院2011年2月至6月156例PICC置管患者的胸正位片，去除6例心影難以界定（右心房起始部在胸片上顯示心影膨出）的胸正位片，觀察到上腔靜脈下段近右心房處與胸椎椎體間的位置關(guān)系為位于T5下緣1例、T6上緣3例、T6中段7例、T6下緣24例、T7上緣29例、T7中段24例、T7下緣33例、T8上緣18例、T8中段8例、T8下緣3例，可見(jiàn)不同個(gè)體上腔靜脈下段近右心房處與相對(duì)應(yīng)的椎體水平最大差異達(dá)6cm以上。王湘軍［20］解剖81具南方成人尸體，用游標(biāo)卡尺測(cè)得成人上腔靜脈總長(zhǎng)度（6.084±1.214）cm，男性（6.200±1.200）cm、女性（5.820±1.240）cm，且男女上腔靜脈長(zhǎng)度與身高無(wú)相關(guān)性。所以，筆者認(rèn)為用胸椎椎體定位法難以明確導(dǎo)管頭端是否處于合適位置。

2.2.2 氣管隆凸 氣管隆凸是X線下最容易定位的標(biāo)識(shí)之一。Stonelake和Bodenham［21］認(rèn)為隆凸可以作為判斷導(dǎo)管頭端位置的影像學(xué)標(biāo)識(shí)。成年人隆凸到上腔靜脈和右心房交界處的距離是（4.03±1.36）cm［22］，如果導(dǎo)管頭端低于隆凸4cm左右，提示導(dǎo)管頭端位置在上腔靜脈和右心房交界處。Albrecht等［23］研究了39具尸體后認(rèn)為隆凸水平與上腔靜脈橫向交界處在心包上方0.8cm，雖然心包在X線下無(wú)法顯影，但研究認(rèn)為其很少會(huì)高于隆凸水平，且這種相對(duì)關(guān)系與胸部長(zhǎng)度、身高或性別都沒(méi)有關(guān)系。筆者觀察了上述150例患者的胸正位片，氣管隆凸下1個(gè)椎體（包括1椎間盤(pán)，以近氣管隆凸下完整椎體作為測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)）與上腔靜脈間的位置關(guān)系，結(jié)果隆凸下椎體位于上腔靜脈中段4例、上腔靜脈中下段交界3例、上腔靜脈下段84例、上腔靜脈下段近右心房處59例，根據(jù)結(jié)果，筆者認(rèn)為結(jié)合心影使導(dǎo)管頭端定位更準(zhǔn)確，對(duì)心影難以界定的胸片，導(dǎo)管頭端定位宜隆凸下1個(gè)椎體為妥。

2.3 心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)引定位 在中心靜脈置管時(shí)，采用心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)引定位技術(shù)，通過(guò)右心房?jī)?nèi)P波的變化情況，監(jiān)測(cè)上腔靜脈與右心房連接處導(dǎo)管頭端的位置。應(yīng)用通用心電連接器，與各種類(lèi)型的心電監(jiān)護(hù)儀相匹配，心電監(jiān)護(hù)儀上顯示P波明顯抬高，提示導(dǎo)管頭端進(jìn)入或在右心房前，后退導(dǎo)管直至P波正常后，提示導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈口。雖然心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)引的定位效果要優(yōu)于X線定位，但亦存在不足，如心律失常和人工起搏器置入患者不能使用；僅能判斷上腔靜脈和右心房交界處這個(gè)點(diǎn)，而當(dāng)導(dǎo)管頭端的位置發(fā)生變化（如進(jìn)入對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈等）就無(wú)法做出評(píng)估；無(wú)法行定期導(dǎo)管頭端位置確定；目前僅有個(gè)別廠家生產(chǎn)的PICC導(dǎo)管有心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)引定位功能。

3 導(dǎo)管頭端的移動(dòng)性

PICC導(dǎo)管置入靜脈后，其頭端位置并非一直不變，患者手臂運(yùn)動(dòng)、體位變化、呼吸都會(huì)影響導(dǎo)管頭端的位置，當(dāng)上肢從內(nèi)收位到外展90°時(shí)，大多數(shù)導(dǎo)管頭端平均向上移動(dòng)2.1cm［24］。Connolly等［25］研究發(fā)現(xiàn)，置入導(dǎo)管側(cè)手臂位置的移動(dòng)可以使導(dǎo)管頭端移動(dòng)平均達(dá)到2.2個(gè)肋間隙，甚至達(dá)到3.5個(gè)肋間隙；李秋梅等［5］分析8例PICC導(dǎo)管頭端自然移位病例，認(rèn)為導(dǎo)管頭端在上腔靜脈上段移位比例大，主要原因包括嘔吐、咳嗽、呼吸、呃逆及解剖結(jié)構(gòu)、體位等；陳雪峰等［6］分析5例PICC導(dǎo)管移位的主要原因與胸腹腔壓力過(guò)高、肢體過(guò)度活動(dòng)、居家護(hù)理不當(dāng)有關(guān)；另外導(dǎo)管固定不當(dāng)亦易使導(dǎo)管移位。所以，PICC導(dǎo)管頭端的X線定位應(yīng)該以上肢內(nèi)收、靜止直立位胸片為基準(zhǔn)；對(duì)PICC患者進(jìn)行活動(dòng)指導(dǎo)，避免患肢頻繁活動(dòng)、負(fù)重、舉高、過(guò)度外展［26］；及時(shí)治療嘔吐、咳嗽等癥狀，避免增加胸腹腔壓力；加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，除妥善固定導(dǎo)管外，需注意觀察導(dǎo)管留置長(zhǎng)度，筆者認(rèn)為統(tǒng)一體外導(dǎo)管長(zhǎng)度，在PICC護(hù)理手冊(cè)中寫(xiě)明導(dǎo)管頭端在上腔靜脈的具體位置，更利于導(dǎo)管移位的判斷和調(diào)整，避免導(dǎo)管頭端向下進(jìn)入右心房；關(guān)注患者主訴，對(duì)置管1月以上患者定期X線檢查確定導(dǎo)管頭端位置。

4 結(jié) 語(yǔ)

為確保PICC導(dǎo)管頭端位置正確，置管前針對(duì)患者情況采用不同的置管長(zhǎng)度體表定位方法，置管時(shí)采用心房?jī)?nèi)心電導(dǎo)引定位，置管后采用氣管隆凸結(jié)合心影、胸椎椎體作為X線定位標(biāo)識(shí)，使導(dǎo)管頭端定位更正確。鑒于置管后導(dǎo)管頭端的移動(dòng)性，應(yīng)致力于預(yù)防，采取有效的護(hù)理干預(yù)，以確保患者的置管安全和管道的正常使用。

（文中閱片結(jié)果承蒙本院放射科羅雪芬副主任醫(yī)生指導(dǎo)，特此致謝?。?/p>

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R457.2

A

1671－9875（2012）09－0826－03

潘愛(ài)君（1970－），女，本科，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng).

2011－12－21