章春芝 楊宇英 王雅寧 金鳳仙 王麗 劉亞榮

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口075000）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是由外周靜脈穿刺，使其管頭到達(dá)上腔靜脈的一種適宜中長(zhǎng)期輸液的靜脈通道［1］。我院護(hù)理部在2005年先后派5名護(hù)士外出進(jìn)修學(xué)習(xí)，并取得“PICC操作資質(zhì)準(zhǔn)入證書(shū)”。2006年引進(jìn)此項(xiàng)新技術(shù)，近幾年，在疾病治療中日益推廣應(yīng)用，并于2007年成立PICC專業(yè)委員會(huì)，此組織在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)全院PICC資質(zhì)準(zhǔn)入及安全管理等工作。介紹如下。

1 一般資料

在護(hù)理部的領(lǐng)導(dǎo)下成立PICC專業(yè)委員會(huì)，設(shè)組長(zhǎng)1名，副組長(zhǎng)1名，分別由胸外科、血液科兩名資深護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任；組員3名，均為年資較高、本科學(xué)歷、責(zé)任心強(qiáng)、專業(yè)技術(shù)水平和理論知識(shí)水平較高的技術(shù)骨干。這5名成員均是外出進(jìn)修學(xué)習(xí)取得PICC操作資質(zhì)的護(hù)士，已熟練掌握PICC相關(guān)知識(shí)與穿刺技術(shù)，具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教學(xué)科研能力。

2 方法

2.1 由PICC專業(yè)委員會(huì)成員共同協(xié)商制定全院PICC通用表格及各項(xiàng)安全管理制度。

2.1.1 制訂全院PICC通用表格 （1）PICC置管知情同意書(shū)：內(nèi)容包括：PICC的適應(yīng)癥，置管部位，可能發(fā)生的并發(fā)癥和可能承擔(dān)的置管不成功風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬簽字；（2）置管患者記錄及住院期間維護(hù)記錄檔案：內(nèi)容包括：眉欄（填寫(xiě)患者基本信息），表格（填寫(xiě)置管時(shí)間、穿刺部位、置管長(zhǎng)度、外漏長(zhǎng)度、臂圍、管頭到達(dá)部位、置管護(hù)士姓名；更換貼膜及可來(lái)福時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士姓名；并發(fā)癥、處理情況、處理護(hù)士姓名；拔管時(shí)間、原因、過(guò)程是否順利、導(dǎo)管是否完整、是否做細(xì)菌培養(yǎng)、培養(yǎng)結(jié)果、拔管護(hù)士姓名）；（3）帶管出院須知及維護(hù)記錄檔案：內(nèi)容包括：眉欄（填寫(xiě)患者基本信息），帶管出院注意事項(xiàng)，出院前更換貼膜及可來(lái)福并封管，由患者及家屬確認(rèn)導(dǎo)管的通暢性、完好性，執(zhí)行護(hù)士及患者家屬簽字，并留患者聯(lián)系電話，收回存檔；出院維護(hù)記錄由維護(hù)者填寫(xiě)，包括更換貼膜、可來(lái)福時(shí)間，沖管時(shí)間，維護(hù)者姓名；告知患者及家屬如有異常及時(shí)返院處理。

2.1.2 制定操作規(guī)程 （1）置管流程：包括患者疾病狀況評(píng)估、血管評(píng)估、體位、消毒范圍、穿刺置管程序、X線確認(rèn)、告知相關(guān)注意事項(xiàng)、記錄；（2）導(dǎo)管維護(hù)流程：包括相關(guān)健康宣教內(nèi)容，常規(guī)維護(hù)項(xiàng)目（更換貼膜、可來(lái)福、沖管、封管）方法及時(shí)間，觀察相關(guān)并發(fā)癥，并發(fā)癥處理情況，異常情況隨時(shí)處理，疑難問(wèn)題上報(bào)專業(yè)委員會(huì)并記錄。

2.1.3 制定安全管理制度 （1）護(hù)理會(huì)診及疑難病例討論制度：包括專業(yè)委員會(huì)的工作職責(zé)、會(huì)診流程、會(huì)診記錄、疑難病例上報(bào)流程、討論結(jié)果及處理情況記錄；（2）安全質(zhì)量控制制度：建立三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)，科室內(nèi)質(zhì)量控制員職責(zé)，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量控制職責(zé)和委員會(huì)質(zhì)量控制職責(zé)；（3）PICC相關(guān)知識(shí)講座及學(xué)術(shù)交流安排及記錄：委員會(huì)每年邀請(qǐng)一次國(guó)內(nèi)知名PICC專家做學(xué)術(shù)交流，組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)每年做兩次工作匯報(bào)，每月組織一次相關(guān)知識(shí)講座或經(jīng)驗(yàn)交流，均做好書(shū)面記錄。

2.2 實(shí)施PICC操作資質(zhì)準(zhǔn)入制度。

2.2.1 申報(bào)獲得PICC操作資質(zhì)的條件 （1）大專以上學(xué)歷，有兩年以上工作經(jīng)驗(yàn)的注冊(cè)護(hù)士；（2）參加護(hù)理部15項(xiàng)基礎(chǔ)操作考核達(dá)標(biāo)者；（3）兩年之內(nèi)進(jìn)行靜脈輸液實(shí)踐＞1 600例次；（4）掌握下列知識(shí)：相關(guān)輸液的基礎(chǔ)理論；液體和電解質(zhì)平衡的理論及實(shí)踐；藥理學(xué)相關(guān)知識(shí)；兒童輸液療法特點(diǎn)；輸血治療相關(guān)知識(shí)；抗腫瘤及生物制劑的治療以及職業(yè)安全與防護(hù)；有關(guān)護(hù)患溝通的技巧及有關(guān)健康教育知識(shí)等。通過(guò)護(hù)理部統(tǒng)一的相關(guān)知識(shí)考試。

2.2.2 申報(bào)程序 凡符合申報(bào)條件的護(hù)士，自愿向所在科室護(hù)士長(zhǎng)報(bào)名，由護(hù)士長(zhǎng)把關(guān)，每科每年推薦1～2名填寫(xiě)資質(zhì)申報(bào)表。委員會(huì)成員對(duì)其進(jìn)行審核、培訓(xùn)及考核。

2.2.3 培訓(xùn)及考核 首先，采用實(shí)例參觀及多媒體講座等形式對(duì)穿刺部位的評(píng)估、血管解剖基礎(chǔ)知識(shí)、常用藥物的特性及對(duì)血管的影響、感染控制、PICC的適應(yīng)癥與禁忌癥、PICC的操作流程、置管困難的應(yīng)急處理方法、導(dǎo)管維護(hù)流程、并發(fā)癥的預(yù)防、質(zhì)量管理及拔管等相關(guān)理論知識(shí)進(jìn)行8學(xué)時(shí)的培訓(xùn)講授。學(xué)員完成理論知識(shí)培訓(xùn)后，參加滿分為100分的知識(shí)考試，85分以上者再參加模擬操作培訓(xùn)。指導(dǎo)老師負(fù)責(zé)學(xué)員在假肢上進(jìn)行導(dǎo)管置入、維護(hù)和拔管的教授。每人至少完成5次順利置管，然后進(jìn)行假肢置管考試。遵守?zé)o菌原則、置管技術(shù)熟練、導(dǎo)管置入順利、固定正確即為通過(guò)。最后在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下實(shí)施臨床實(shí)際操作，包括更換貼膜、導(dǎo)管置入及異常情況的處理等。每位學(xué)員完成3例置管，并經(jīng)X線攝片確認(rèn)到位。PICC專業(yè)委員會(huì)填寫(xiě)通過(guò)資質(zhì)準(zhǔn)入意見(jiàn)，組長(zhǎng)簽字、護(hù)理部主任簽字，護(hù)理部頒發(fā)PICC操作資質(zhì)準(zhǔn)入證書(shū)。

3 結(jié)果

2007年3月～2010年5月，全院共有46名護(hù)士申報(bào)PICC操作資質(zhì)，有34名通過(guò)相關(guān)理論知識(shí)考試，最終24名通過(guò)實(shí)際操作考試，獲得PICC操作資質(zhì)證書(shū)，通過(guò)率52.17%。2010年7月～2011年7月全院完成PICC置管456例，一次性穿刺成功率達(dá)97.46%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%，患者滿意度達(dá)97.37%。

4 討論

4.1 規(guī)范了操作規(guī)程及記錄內(nèi)容 通過(guò)嚴(yán)格的培訓(xùn)、選拔、考核準(zhǔn)入制度和制定規(guī)范的置管流程、導(dǎo)管維護(hù)流程、各種并發(fā)癥的觀察及處理流程，規(guī)范了護(hù)理人員的操作行為。統(tǒng)一制定知情同意書(shū)、建立置管患者檔案及科學(xué)的、系統(tǒng)的健康宣傳教育，體現(xiàn)了護(hù)理工作的周密性、連續(xù)性，促進(jìn)了靜脈導(dǎo)管技術(shù)向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化方向發(fā)展。統(tǒng)一的表格制作優(yōu)化了記錄項(xiàng)目，簡(jiǎn)化了記錄內(nèi)容，減少了護(hù)士工作量，提高了工作效率。

4.2 保證了PICC使用的安全性 PICC置管是一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)的技術(shù)操作，是靜脈治療的一種工具。其操作護(hù)士的資質(zhì)申報(bào)、培訓(xùn)與考核、資質(zhì)準(zhǔn)入等要符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的管理［2］和靜脈輸液行業(yè)化管理［3］。建立置管患者檔案，制定周密的安全管理制度，加強(qiáng)置管后的專業(yè)化管理，是在PICC使用過(guò)程中有效預(yù)防問(wèn)題、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題與妥善解決問(wèn)題的有效法寶。質(zhì)量控制必須靠健全的管理機(jī)制及完善的管理制度。我院PICC專業(yè)委員會(huì)要求臨床科室中PICC置管必須由有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作，即使在本科室沒(méi)有持PICC操作資質(zhì)準(zhǔn)入證書(shū)的護(hù)士，但患者需要穿刺時(shí)，也必須按照PICC護(hù)理會(huì)診程序，請(qǐng)其他科室有資質(zhì)的護(hù)士進(jìn)行操作，嚴(yán)禁技術(shù)濫用，造成醫(yī)療不安全隱患。另外，我們還建立了三級(jí)質(zhì)量控制網(wǎng)，層層監(jiān)測(cè)、上報(bào)、督導(dǎo)、控制，避免PICC相關(guān)不良事件及嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，確保PICC的安全使用。

4.3 提高了一次性穿刺成功率，減少了并發(fā)癥發(fā)生率 通過(guò)了PICC操作資質(zhì)準(zhǔn)入后的持證護(hù)士，均已熟練掌握其操作技術(shù)并有扎實(shí)的理論知識(shí)，在PICC的應(yīng)用過(guò)程中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。委員會(huì)通過(guò)邀請(qǐng)知名PICC專家做學(xué)術(shù)報(bào)告，以及院內(nèi)工作匯報(bào)和相關(guān)知識(shí)講座，使得我院PICC組織既分享了豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，也擴(kuò)大了交流。使每位有資質(zhì)的護(hù)士在工作中不斷接受新信息、轉(zhuǎn)變新理念、更新方法，在PICC應(yīng)用中更加得心應(yīng)手。因此，PICC置管穿刺一次性成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度均取得滿意結(jié)果，確保了醫(yī)療安全和質(zhì)量。

［1］ 王玉珠，彭希琳，岳利群.PICC置管并發(fā)癥原因分析及其對(duì)策探討［J］.海南醫(yī)學(xué)，2009，20（4）：152－154.

［2］ 李大平.醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的概念及其相關(guān)制度的關(guān)系［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2006，26（4）：10－12.

［3］ 謝貞.美國(guó)2000版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》摘登（一）［J］.中華護(hù)理教育，2007，4（4）：封2.