李瑞玲 竇東梅

（河南大學(xué)護理學(xué)院，河南 開封475004）

譫妄是術(shù)后常見的一種急性精神錯亂狀態(tài)，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運動和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征，尤其是老年患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。據(jù)國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)大量統(tǒng)計顯示，老年髖部骨折術(shù)后譫妄的發(fā)生率為15%～61%，系術(shù)后常見的并發(fā)癥［1］。為了降低譫妄對患者的危害，諸多學(xué)者進行了大量的研究與實踐，認為對譫妄危險因素的控制是關(guān)鍵所在［2］。為進一步探討老年髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素，2006年3月～2009年10月，筆者共收集65歲以上老年髖部手術(shù)患者237例，其中，內(nèi)固定術(shù)133例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)104例。并對不同手術(shù)方式對老年髖部骨折術(shù)后譫妄發(fā)生的影響進行了分析，旨在為做好圍手術(shù)期的護理提供更充足的理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：入院的髖部骨折患者；年齡≥65歲；均系外傷原因?qū)е?。排除?biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重老年癡呆或其他影響本研究的精神疾病患者；多發(fā)傷；急診手術(shù)；血清鉀、鈉等電解質(zhì)異常以及術(shù)前即有認知能力低下和術(shù)后腦血管疾病患者；研究過程中死亡的患者。納入老年髖部骨折患者共計237例。

1.1.2 患者基本情況與手術(shù)方式 237例老年髖部骨折患者，男106例，女131例，年齡65～89歲。其中，粗隆間骨折131例，125例行內(nèi)固定術(shù)（其中鎖定板占83%，DHS、DCS占10%，PFN占7%），余6人行全髖關(guān)節(jié)置換；股骨頸骨折106例，98例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，余8例行內(nèi)固定術(shù)（鎖定板、空心釘固定）。按手術(shù)方式共分兩組：內(nèi)固定術(shù)133例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)104例。內(nèi)固定術(shù)組患者平均年齡（77.31±6.14）歲，全髖關(guān)節(jié)置換組患者平均年齡（76.17±5.86）歲，兩組年齡構(gòu)成差異無顯著意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 譫妄的確診與程度評分 譫妄確診采用CAM快速診斷，對237例老年髖部骨折手術(shù)患者術(shù)后使用精神錯亂鑒定方法進行評估。快速診斷譫妄只需以下4個特征：（1）急性起病，病情波動；（2）注意力不集中；（3）思維無序；（4）意識水平改變。確診譫妄需要（1）、（2）存在，同時伴有（3）或（4）兩者或兩者之一。整個評估過程不超過5min，具有較高的診斷符合率［3］。使用CAM確診譫妄后，再進行譫妄嚴(yán)重程度評分（delirium rating scale，DRS），DRS共10個條目，每個條目分值從0～4不等，分值越高譫妄程度越嚴(yán)重，最高評分總分為34［2］。記錄首次和末次譫妄的DRS評分以及譫妄持續(xù)時間。

1.2.2 其他與譫妄相關(guān)指標(biāo)觀測與標(biāo)準(zhǔn) （1）術(shù)后低氧血癥情況：將SPO2≤90%視為低氧血癥。所有患者進入手術(shù)室后均常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧或面罩吸氧；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛評分：所有患者術(shù)后分別給予硬膜外自控鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛、哌替啶肌注鎮(zhèn)痛。疼痛評分采用Huskission目測疼痛評分法（visual analogue scale，VAS）評價，無痛0分；輕度疼痛1～3分；中度疼痛4～6分；重度或劇烈疼痛7～10分；（3）睡眠時間減少：手術(shù)當(dāng)天睡眠時間減少1h或增加，為無明顯改變；減少2h為輕度減少；減少3h為明顯減少。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS統(tǒng)計11.5軟件包處理，發(fā)生率的比較采用兩組率的χ2檢驗，各類評分的統(tǒng)計學(xué)分析采用兩組均數(shù)比較的t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種術(shù)式患者譫妄發(fā)生相關(guān)因素比較 （表1）

表1 兩組患者譫妄發(fā)生相關(guān)因素比較 （n）

2.2 兩種術(shù)式患者譫妄發(fā)生與持續(xù)時間及DRS評分比較（表2）

表2 兩組患者譫妄發(fā)生與持續(xù)時間及DRS評分比較（±s）

表2 兩組患者譫妄發(fā)生與持續(xù)時間及DRS評分比較（±s）

術(shù)式 n 譫妄發(fā)生（例）譫妄持續(xù)時間（d）DRS 評分首次 末次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)104 21 4.32±1.33 21.46±3.82 12.14±3.22內(nèi)固定術(shù) 133 14 2.11±1.31 15.12±3.42 7.99±2.57 χ2或t值 4.332 2.789 3.008 2.807 P值0.037 0.026 0.012 0.022

3 討論

3.1 老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后譫妄的發(fā)生受多種因素的影響 譫妄是老年人髖部骨折術(shù)后常見和重要的并發(fā)癥，受多因素影響，與創(chuàng)傷、應(yīng)激、疼痛、低氧血癥等有關(guān)?，F(xiàn)已提出了多種理論，包括大腦代謝損害（代謝性腦病）、藥物毒性作用（尤其是抗抑郁藥物作用）、貧血、低蛋白血癥、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、圍手術(shù)期缺氧和低血壓。另外，麻醉方式、阿片類藥物、失眠及持續(xù)性疼痛也是引起術(shù)后譫妄的重要因素［3］。

3.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的脂肪栓塞綜合征可致低氧血癥 脂肪栓塞綜合征可引起肺動脈高壓、低氧血癥、二氧化碳蓄積等癥狀。在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中擴髓時擴髓器的插入，可使髓腔遠端壓力明顯升高，并破壞髓腔血管，肢體的脂肪組織成份可被擠入撕裂的靜脈而進入體循環(huán)。同時，由于創(chuàng)傷激發(fā)體內(nèi)某些因子，促使脂類代謝紊亂，血漿乳糜微粒懸浮穩(wěn)定狀態(tài)遭到破壞，不斷聚集成較大的脂肪小球脂栓，脂栓停滯于肺成為肺脂栓［4］，脂肪栓塞多為亞臨床型損害。由此兩種術(shù)式術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率與嚴(yán)重程度的不同可能與脂肪栓塞綜合征相關(guān)。

3.3 兩種術(shù)式術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率與嚴(yán)重程度的不同可能與肺動脈血栓相關(guān) 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者日益增多，癥狀性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）出現(xiàn)于髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后近年來有上升趨勢［5］。肺栓塞（PE）可引起低氧血癥。本研究比較兩種術(shù)式后患者的睡眠時間減少、疼痛發(fā)生情況無差異的情況下（P＞0.05），而低氧血癥發(fā)生率、譫妄的發(fā)生率與嚴(yán)重程度差異均有顯著意義（P＜0.05），結(jié)合其他臨床癥狀，可能與肺動脈血栓相關(guān)。因此，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前和術(shù)后都應(yīng)加強對PE的重視［6］。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后低氧血癥發(fā)生率、譫妄發(fā)生率及嚴(yán)重程度均較內(nèi)固定術(shù)組高，可能與術(shù)中脂肪栓塞綜合征及肺動脈血栓有關(guān)。故人工關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護理應(yīng)更加重視肺栓塞的預(yù)防，同時做好個體化護理，早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷和治療脂肪栓塞綜合征，積極糾正患者發(fā)生譫妄的危險因素，可有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率。

［1］ McNicoll L，Besdine RW.The future of delirium research：promising but still room for improvement［J］.Aging Clin Exp Res，2007，19：169－171.

［2］ Robertson BD，Robertson T J.Postoperative delirium after hip fracture［J］.J Bone Jt Surg（Am），2006，88：2060－2068.

［3］ 張志平，廖琦，李勇.老年人髖部骨折術(shù)后譫妄［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（1）：68－69.

［4］ 牛連信，閆國富.多發(fā)性骨折后脂肪栓塞綜合征的早期診治［J］.中華實用中西醫(yī)雜志，2005，18（11）：1604－1605.

［5］ 關(guān)振鵬，呂厚山，吳淳，等.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞的早期診斷和處理［J］.中華外科雜志，2003，41（1）：37－40.

［6］ 閔紅巍，王巖.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后急性肺栓塞臨床分析［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2005，25（1）：76.