張莉 周正宏 白曉東 郝艷麗

（北京積水潭醫(yī)院手術(shù)室，北京100035）

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)由于其微創(chuàng)、準(zhǔn)確、安全及并發(fā)癥相對(duì)較少而得到廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)越來(lái)越復(fù)雜，手術(shù)器械也越來(lái)越專業(yè)化，同時(shí)，關(guān)節(jié)鏡相關(guān)工作具有環(huán)節(jié)多、操作多等特點(diǎn)［1］，因此，在手術(shù)中出現(xiàn)的意外事件是臨床工作中一個(gè)不可忽視的問(wèn)題。既往報(bào)道的不良事件，如：止血帶麻痹、關(guān)節(jié)灌注液外滲等，已有措施可以有效地防范其再度發(fā)生［2］。筆者針對(duì)我院近5年新出現(xiàn)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中意外事件進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月～2010年12月，我院共行5 049例關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，在此期間發(fā)生不良事件18例次，Arthrocare熱燒傷4例，Arthrocare金屬電極片脫落4例，塑料套管口碎裂3例，骨軟骨移植物掉落2例，應(yīng)力片拍照時(shí)皮膚挫傷2例，建立后方關(guān)節(jié)鏡入路時(shí)手術(shù)刀片斷裂3例。不良事件發(fā)生部位（表1）。

表1 不良事件發(fā)生部位 （例）

1.2 處理方法 Arthrocare熱燒傷患者4例，造成淺二度燒傷，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)給予處理，并請(qǐng)燒傷科醫(yī)生會(huì)診，患者恢復(fù)良好；發(fā)現(xiàn)Arthrocare金屬電極片脫落和套管碎裂，立即停止使用，用止血鉗或異物鉗取出掉落部分，與原物拼接完整無(wú)誤，確認(rèn)患者體內(nèi)無(wú)殘留，術(shù)后隨訪，患者無(wú)不適主訴；準(zhǔn)備好的自體骨軟骨移植物不慎掉落污染，立即再次消毒后植入，隨訪患者未發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)感染，預(yù)后良好；應(yīng)用Telos裝置拍攝應(yīng)力片時(shí)，2例患者腘窩皮膚挫傷，因發(fā)現(xiàn)及時(shí)，給予換藥治療，未造成嚴(yán)重后果；膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后方入路尖刀片折斷3例，斷裂部分均在關(guān)節(jié)鏡下取出，未造成不良后果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

1.3.1 原因分析 器械老化10例，占總不良事件的56%；手術(shù)器械使用不當(dāng)4例，占22%；手術(shù)中醫(yī)護(hù)配合問(wèn)題4例，占22%。

1.3.2 部位分析 膝關(guān)節(jié)15例，占總體不良事件的83%；肩關(guān)節(jié)2例，占11%；踝關(guān)節(jié)鏡1例，占6%。分析發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中不良事件在膝關(guān)節(jié)的發(fā)生率最高。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 器械老化斷裂

2.1.1 關(guān)節(jié)鏡入路刀片折斷 近年來(lái)，隨著膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡入路已逐漸發(fā)展為新的入路（關(guān)節(jié)鏡后內(nèi)和后外入路），如內(nèi)側(cè)半月板ramp區(qū)域的縫合、后交叉韌帶重建或滑膜切除等，都需要采用新的入路，以方便術(shù)中操作。在建立膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)、后外關(guān)節(jié)鏡入路時(shí)，容易出現(xiàn)刀片折斷的現(xiàn)象。本組中3例刀片折斷的病例，2例出現(xiàn)在建立膝關(guān)節(jié)后外入路，1例出現(xiàn)在建立膝關(guān)節(jié)后內(nèi)入路，特別是容易出現(xiàn)在肥胖或肌肉發(fā)達(dá)、軟組織較厚的患者。器械護(hù)士在裝刀片時(shí)，發(fā)現(xiàn)刀片與刀柄不匹配，應(yīng)更換刀片，不要強(qiáng)行安裝，裝好后要檢查刀片是否有裂痕，每次傳遞和回收手術(shù)刀時(shí)必須確認(rèn)完整性。

2.1.2 Arthrocare金屬電極片脫落 Arthrocare低溫射頻等離子刀頭為一次性使用器械，如果反復(fù)滅菌重復(fù)使用，可能導(dǎo)致刀頭的金屬電極片脫落。本組出現(xiàn)的4例刀頭金屬片脫落，均出現(xiàn)在2009年之前。2009年之后，使用Arthrocare時(shí)，盡可能單次使用，使用前要檢查刀頭金屬片電極的腐蝕和松動(dòng)情況，避免脫落。如出現(xiàn)金屬電極片脫落的情況，應(yīng)立即停止使用并關(guān)閉進(jìn)、出水管路，防止灌注液沖擊脫落的金屬片，關(guān)節(jié)制動(dòng)，便于尋找脫落的金屬電極片。

2.1.3 套管口碎裂 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中使用的套管多為塑料透明套管，X射線下不顯影，最好一次性使用，反復(fù)消毒會(huì)使其質(zhì)地變脆。如果需要多次使用，在術(shù)前一定要檢查套管的完整性，有嚴(yán)重的磨損或裂紋應(yīng)更換。發(fā)生意外碎裂時(shí)，將碎片取出，拼接無(wú)缺損后，方可進(jìn)行其它手術(shù)步驟。

2.2 手術(shù)器械使用不當(dāng) 低溫等離子射頻消融系統(tǒng)是近些年來(lái)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中廣泛使用的新設(shè)備，其能夠精確地切除組織，而且工作界面溫度相對(duì)較低，故廣泛地應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)鏡和肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，用于組織的切除、清理和止血。低溫等離子消融系統(tǒng)的工作溫度為40～70℃，雖然與普通射頻設(shè)備（如電刀等）相比溫度較低，但是對(duì)于人體仍然可能造成燒傷。在長(zhǎng)時(shí)間使用Arthrocare時(shí)會(huì)使局部水溫升高，這些水沿尾端的管路流出，如滴落在患者裸露的皮膚上，會(huì)燙傷患者。本組4例患者均為關(guān)節(jié)鏡術(shù)中，使用Arthrocare切除和清理軟組織時(shí)造成的燒傷，4例手術(shù)發(fā)生在2008～2009年。2例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者采用平臥位，在使用Arthrocare清理關(guān)節(jié)內(nèi)組織時(shí)，從刀頭尾管流出的高溫灌注液滴落在患者脛前皮膚，造成流注樣燒傷。2例肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者采取側(cè)臥位牽引，使用Arthrocare進(jìn)行肩峰下滑囊清理時(shí)，流出的高溫灌注液滴落在上臂外側(cè)皮膚，造成燒傷。2009年以后，我們?cè)谑褂肁rthrocare之前一定要將尾管與吸引器連接，避免高溫液體流出燙傷患者。

2.3 手術(shù)中醫(yī)護(hù)配合問(wèn)題

2.3.1 應(yīng)用Telos裝置拍攝應(yīng)力片時(shí)皮膚挫傷Telos裝置是一種測(cè)量工具，可以準(zhǔn)確測(cè)量膝關(guān)節(jié)后向及側(cè)方不穩(wěn)定的程度［3］。在使用Telos裝置過(guò)程中，Telos裝置需要夾持固定股骨遠(yuǎn)端，患者的足跟部頂在固定棒上，使膝關(guān)節(jié)處于屈膝90°位。Telos的測(cè)力計(jì)頂在患者脛骨前方，向患者施加150N的后向應(yīng)力。在開(kāi)始施加應(yīng)力前，要確認(rèn)患者肢體沒(méi)有被金屬部件擠壓，拍攝完成后松解Telos裝置過(guò)程中，由于Telos裝置有一些金屬部件比較鋒利，當(dāng)按下釋放鈕時(shí)，測(cè)力計(jì)快速回彈復(fù)位，可能會(huì)夾傷患者肢體。本組病例中，有2例患者在拍攝膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力像時(shí)，對(duì)側(cè)肢體滑落到Telos裝置上，在松開(kāi)Telos裝置時(shí)夾傷對(duì)側(cè)下肢腘窩處皮膚，需要進(jìn)行清創(chuàng)縫合。在使用Telos裝置時(shí)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合，患者變換體位后，應(yīng)牢固固定肢體并檢查皮膚情況，按釋放鈕前再次檢查肢體位置并緩慢釋放。

2.3.2 骨軟骨移植物掉落 大于2.5cm2的軟骨缺損和伴有明顯骨缺損的軟骨損傷，自體骨軟骨移植（馬賽克技術(shù)）是一種非常有價(jià)值的治療方法。在骨軟骨移植手術(shù)中，曾有2例病例發(fā)生自體骨軟骨栓掉落的意外情況。1例患者掉落的骨栓直徑為4.5mm，術(shù)者選擇丟棄移植物，重新再次截取移植物。另一例患者掉落的骨栓直徑為8mm，無(wú)法再次截取移植物，術(shù)者采用碘伏浸泡消毒后，無(wú)菌刷洗移植物后，再次植入體內(nèi)。術(shù)后未發(fā)生感染。為避免此類不良事件的發(fā)生，存放移植物應(yīng)使用專用彎盤，并用濕鹽水紗布包裹，布巾鉗夾持標(biāo)記，在傳遞過(guò)程中需用彎盤進(jìn)行傳遞交接，不可直接手對(duì)手交接移植物。對(duì)于掉落的移植物，文獻(xiàn)報(bào)告可以先使用化學(xué)性消毒，然后進(jìn)行機(jī)械性消毒?；瘜W(xué)性消毒使用手術(shù)室常用的術(shù)前刷手液，如10%Povidone－Iodine（碘伏，碘絡(luò)酮）、4%洗必泰等，然后用生理鹽水沖洗1min，能夠防止出現(xiàn)術(shù)后感染［4］。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)器械和設(shè)備也不斷改進(jìn)，從單純的刨刀到低溫等離子射頻消融等，新技術(shù)和新設(shè)備的涌現(xiàn)，也帶來(lái)了新型不良事件的發(fā)生，這與對(duì)新事物的認(rèn)知和理解有關(guān)，需要經(jīng)歷一定的學(xué)習(xí)曲線。筆者列舉了關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)中出現(xiàn)的新型不良事件，希望能夠幫助臨床工作者在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中避免出現(xiàn)類似情況，縮短學(xué)習(xí)曲線。對(duì)于新近出現(xiàn)的不良事件，由于缺乏應(yīng)對(duì)經(jīng)驗(yàn)，要及時(shí)分析其成因，并制訂有針對(duì)性的規(guī)章制度。

［1］ 王立德，張羽飛，孫康，等.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的并發(fā)癥及其意外［J］.中華骨科雜志，2000，20（9）：552－554.

［2］ 張春禮，李明全，范宏斌，等.膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥及其防治［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2003，3（4）：303－305.

［3］ Garavaglia G，Lubbeke A，Dubois－Ferriere V，Suva D，F(xiàn)ritschy D，Menetrey J.Accuracy of stress radiography techniques in grading isolated and combined posterior knee injuries：a cadaveric study［J］.Am J Sports Med.2007，35：2051－2056.

［4］ Bruce B，Sheibani－Rad S，Appleyard D，Calfee RP，Reinert SE，Chapin KC，DiGiovanni CW.Are dropped osteoarticular bone fragments safely reimplantable in vivoJ Bone Joint Surg［J］.Am.J sport Med.2011，93：430－438.