李苑

（浙江省嘉興市婦幼保健院ICU，浙江 嘉興 314001）

妊娠高血壓綜合征（Pregnancy-induced hypertension syndrome，PIH）是妊娠期特有的疾病，也是孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因之一[1]。甲狀腺危象（Thyroid Storm）是可危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。本病不常見，但死亡率很高[2]。2011年4月，本院成功救治1例妊娠高血壓綜合征合并心力衰竭、甲狀腺危象的患者，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，女，因停經(jīng)28周＋3，咳嗽氣急5d，血壓高3d，以“孕2產(chǎn)1孕28周＋3LSA待產(chǎn)；子癇前期重度心功能不全Ⅳ；左心衰Ⅲ度”于2011年4月9日收住入院。就診當(dāng)天，患者胸悶氣急，大口喘氣，端坐呼吸，不能行走，有頭痛眼花癥狀。查體T：37.3℃，P：152次／min，BP：172／98mmHg，R：28次／min，SpO2：100%。雙眼球稍突，否認(rèn)有甲亢病史。雙下肺可聞及散在濕啰音，浮腫（＋＋）。心臟彩超示心功能欠佳，胸片示心胸比例0.56，肺水腫考慮，化驗(yàn)室檢查B型尿鈉肽（BNP）＞5 000pg／ml，尿常規(guī)中蛋白（＋＋），給予西地蘭、速尿、硝酸甘油、嗎啡等治療。2h后患者胸悶好轉(zhuǎn)，肺部濕啰音較前減少，但呼吸急促R：28次／min，BP：162／97mmHg，P：140次／min，活動(dòng)后心率上升明顯，病情討論后在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，術(shù)后帶管回ICU，P：165次／min，BP：185／89mmHg，R：24次／min，SpO2：95%。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下機(jī)械通氣，4h后患者煩躁明顯，BP：189／90mmHg，心率加快到200次／min，SpO2下降88%，腋溫38.5℃，心電圖提示心動(dòng)過速，頻發(fā)房性早搏，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。經(jīng)擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿等抗心衰治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。急查甲狀腺B超：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大。甲狀腺功能全套：TSH 0.00μIU／ml，F(xiàn)T3＞46.08pmol／L，TT3 9.37nmol／L，F(xiàn)T4＞77.22pmol／L，TT4＞308.88nmol／L，ATG 249.29IU／ml，ATPO 706.77IU／ml。診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)（GRAVES?。卓何Ｏ?，予以丙硫氧嘧啶片抑制T4轉(zhuǎn)化為T3，普奈洛爾片，抑制心室率，氫化考的松針抑制T3，T4釋放，1h后復(fù)方碘溶液胃管灌入，抑制T3，T4釋放。并積極抗感染，維持水電解質(zhì)酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充營養(yǎng)，機(jī)械通氣改善氧合，物理降溫等治療?；颊咭笢刈罡哌_(dá)40℃。4d后體溫趨于正常，R：100次／min，BP：160／90mmHg，F(xiàn)iO250%，SpO2：99%。8d后予以拔除氣管插管，改無創(chuàng)面罩機(jī)械通氣，1d后改鼻導(dǎo)管吸氧，轉(zhuǎn)病房康復(fù)治療，15d后病情穩(wěn)定，甲亢基本控制，出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者因胸悶、氣急、頭痛、眼花，入院后面對各項(xiàng)檢查和治療操作，有不解和恐懼。護(hù)士在操作時(shí)，給予有針對性地解釋和心理疏導(dǎo)。配合醫(yī)生給患者和家屬講解手術(shù)的目的、必要性，使其配合治療。

2.1.2 嚴(yán)密觀察 觀察患者生命體征，給患者半臥位休息，面罩吸氧5L／min，戴黑眼罩，床旁備好子癇搶救盤。用留置針開通兩路靜脈通道，一路用于靜脈推注速尿、西地蘭等藥物，另一路用于微泵靜推

硝酸甘油等藥物。觀察用藥后反應(yīng)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 針對患者情況，入院后禁食，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 危象期的護(hù)理 遵醫(yī)囑立即給予西地蘭0.4mg靜推，兩次呋塞米20mg靜推、硝普鈉針50mg泵入。丙硫氧嘧啶片600mg，普奈洛爾片30mg捻粉化水，胃管內(nèi)注入。1h后給予復(fù)方碘溶液30滴胃管內(nèi)灌入。迅速采取降溫措施，給患者用冰枕，單層毛巾包裹冰袋放置在腹股溝和腋下。配合醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持SpO2在95%以上。床欄保護(hù)，專人看護(hù)。防止患者躁動(dòng)時(shí)墜床和意外損傷。

2.2.2 嚴(yán)密觀察病情變化 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)中，嚴(yán)密觀察心率、心律和呼吸、血壓、氧飽和度的變化，持續(xù)體溫監(jiān)測，注意意識的評估，觀察出入量，水電解質(zhì)酸堿平 衡?；?者 出 現(xiàn) 低 鈣 1.52mmol／L，低 鉀2.8mmol／L，低蛋白 TP 47.0g／L，ALB 29.7g／L，GLO 17.3g／L，予及時(shí)對癥處理，治療后電解質(zhì)恢復(fù)正常 范 圍，TP 63.3g／L，SH 0.00μIU／ml，F(xiàn)T39.24pmol／L，TT33.07nmol／L，F(xiàn)T420.94pmol／L。

2.2.3 加強(qiáng)呼吸道管理 保持呼吸道通暢，建立人工氣道機(jī)械通氣期間，注意保持呼吸機(jī)各管道的密閉性，每6h用手持壓力表調(diào)整和監(jiān)測氣管插管的氣囊壓力，希望維持的氣囊壓力是在滿足維持氣管與氣管插管之間適當(dāng)密閉的前提下所需要的最小壓力，如果氣囊的壓力長時(shí)間超過20～25cmH2O，發(fā)生氣管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將會(huì)增加[3]。每1～2h評估雙肺呼吸音，注意氣道的濕化和溫化，及時(shí)翻身拍背吸痰，防止痰栓形成，床頭抬高30°～45°，預(yù)防胃內(nèi)容物返流和誤吸，控制交叉感染，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。本例患者氣管插管機(jī)械通氣8d，無創(chuàng)面罩機(jī)械通氣1d后改鼻導(dǎo)管吸氧，4d后停吸氧。氣道均通暢。

2.2.4 用藥護(hù)理 丙硫氧嘧啶片首劑用后，250mg，q 6h，碘劑首劑用后5滴，q 8h，6d后停用。普奈洛爾片30mg，q 8h。嚴(yán)格按醫(yī)囑要求的時(shí)間給患者用藥，劑量準(zhǔn)確，鼻飼藥物時(shí)，藥片捻粉化水，碘劑用專用滴管、藥杯和胃管壁不留殘余藥跡。開通兩路外周靜脈和鎖骨下深靜脈，抗感染藥物、血制品、堿性藥物、補(bǔ)充電解質(zhì)藥物、補(bǔ)充能量藥物分開滴注，保持滴速適宜，靜脈通暢。根據(jù)患者的鎮(zhèn)靜評分，血壓及時(shí)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑和降壓藥物的微泵走速。

2.2.5 眼部護(hù)理 患者出現(xiàn)球結(jié)膜水腫，角膜上皮片狀剝落，給予雙眼金霉素眼膏q 4h涂眼，重組人表皮生長因子衍生物滴眼液q d滴眼，雙眼濕冷敷，用生理鹽水紗布覆蓋雙眼，紗布左右和中間用3M透明敷貼覆蓋和固定，防止病人頭部活動(dòng)時(shí)紗布掉落和保濕。紗布上下緣不固定。可通過紗布上下緣滴注生理鹽水保持紗布的濕潤度和觀察眼部情況，眼部用藥時(shí)更換紗布和敷貼。

2.2.6 皮膚護(hù)理 患者皮膚水腫，壓瘡評分13分，術(shù)后4d腋溫38.5～40.0℃，進(jìn)行壓瘡高度危險(xiǎn)報(bào)告，睡充氣式氣墊床，用三角枕，1～2h給予翻身，使用手、足墊圈。及時(shí)擦干皮膚汗液，擦凈會(huì)陰部分泌物。雙乳皮硝外敷回奶期間，更換潮濕的皮硝袋和衣物。臀下墊棉制毛巾，尾骶皮膚、背部、腋下皮膚外搽松花粉保持干燥舒適。住院期間患者皮膚清潔無損傷。

2.3 健康指導(dǎo) 因甲狀腺功能亢進(jìn)癥需長期復(fù)藥，對患者和家屬進(jìn)行相關(guān)疾病知識的宣教，指導(dǎo)要按時(shí)按量服用，不可隨意減量和停藥。教導(dǎo)患者保護(hù)眼睛。不要用手和衣物擠壓甲狀腺。定期來醫(yī)院復(fù)診，保持心情舒暢。避免勞累和精神刺激。若出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、突眼加重等，要警惕甲狀腺危象的可能，及時(shí)就診[4]。飲食采用高蛋白、高熱量、高維生素、低碘、低纖維素的飲食，避免進(jìn)食辣椒、芥末等辛辣的調(diào)味刺激品，禁飲濃茶、咖啡等興奮性飲料。

3 小結(jié)

妊娠高血壓綜合征合并心力衰竭，甲狀腺危象患者，一經(jīng)確診，必須及時(shí)準(zhǔn)確給藥、密切觀察病情，在院期間，加強(qiáng)呼吸道管理、眼部護(hù)理、皮膚護(hù)理、重視健康指導(dǎo)，提高患者生存質(zhì)量。

[1]鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：101.

[2]楊志寅.危重病手冊[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2003：520.

[3]Frederic S，Bongard Darryl Y，Sue.Current Critical Care Diagnosis＆Treatment[M].sed.Beijing：MeGraw-Hill Education（Asia）CO and People’s Medical Publishing House，2006：238.

[4]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：413.