吳件姿 鄭益嬌

（浙江省麗水市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江 麗水 323000）

蜂蟄傷是蜂尾部蟄傷人體皮膚后注入毒素而引起的局部和全身反應(yīng)。在臨床上一般輕者只表現(xiàn)為局部紅腫、疼痛和瘙癢，幾小時后可緩解。嚴(yán)重時致彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、肝、腎、心、胃腸、神經(jīng)系統(tǒng)損害，與蜂毒中含磷酯A、透明質(zhì)酸，多肽類成分具有強(qiáng)烈的細(xì)胞毒性有關(guān)[1]?；颊吲R床經(jīng)過兇險，突出表現(xiàn)是急性大量溶血、迅速發(fā)生重度貧血、全身細(xì)胞損傷、全身過度炎癥反應(yīng)、毛細(xì)血管滲漏、全身血容量狀況及有效血容量變化快，急性腎功能衰竭隨之發(fā)生多器官功能不全。病情極其危重，若搶救不及時，病死率極高。2005年5月～2010年9月，我科收治7例蜂重度蜇傷致多臟器功能障礙綜合征患者，經(jīng)及時搶救和精心護(hù)理，均痊愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共7例，男6例，女1例，年齡31～69歲，平均52.1歲。蜜蜂蟄傷5例，黃蜂蟄傷的2例。蟄傷后入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，病情逐漸加重，于發(fā)病后20～48h急診入我科。蟄傷多在頭面部及四肢等暴露部位，26～100余處不等。臨床表現(xiàn)：本組病例局部反應(yīng)均有輕重不同的蟄傷部位及周圍軟組織明顯紅腫、疼痛、燒灼刺痛感、皮膚瘙癢，部分傷處變黑，有組織壞死；出現(xiàn)急性腎功能衰竭、意識模糊、煩躁不安3例，心律失常（房顫、室早）2例，休克1例，肝功能損害1例，凝血功能障礙1例，高熱38.3～40.1℃3例，7例患者均出現(xiàn)呼吸衰竭。

1.2 治療方法 入院后立即給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染、持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、輸注新鮮冰凍、血漿糾正凝血功能障礙、保護(hù)心、肝臟功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營養(yǎng)支持補(bǔ)液治療。

1.3 結(jié)果 所有患者經(jīng)過11～23d監(jiān)護(hù)搶救治療，癥狀消失，治愈出院。

2 護(hù)理

2.1 盡快中和、清除體內(nèi)毒素 （1）建立靜脈通路，抗過敏，盡早使用腎上腺皮質(zhì)激素和抗組織胺類藥物[2]；（2）對局部傷口有蜂刺殘留者，用無菌針挑拔除或膠布粘貼拔除，不可擠壓。黃蜂蟄傷用食醋，蜜蜂蟄傷用5%碳酸氫鈉溶液外洗、敷；以免毒素繼續(xù)吸收[3]；（3）由于3例患者入院后出現(xiàn)急性腎功能衰竭，在大劑量利尿的同時還給予鼻飼20%甘露醇，以協(xié)助毒素從腸道排出，再緊急血透置管，行床邊CRRT治療，以加速毒物排泄。

2.2 局部止痛消腫處理 本組5例患者多處蜇傷局部紅腫，部分傷口可見發(fā)黑的壞死組織，自覺局部皮膚灼痛，給予0.5%～1%普魯卡因溶液注射于損害的肢體皮膚周圍，局部冷敷，以減輕腫脹、疼痛，置于受傷肢體于功能位，密切觀察末梢循環(huán)血運(yùn)。

2.3 全身臟器功能監(jiān)測及護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)病情變化2.3.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的監(jiān)測及護(hù)理 蜂的神經(jīng)毒素造成中樞及周圍神經(jīng)損傷，患者會出現(xiàn)如頭痛、頭暈、麻木、昏迷等癥狀。本組3例患者入院時已出現(xiàn)意識模糊、煩躁不安等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，護(hù)士應(yīng)在密切觀察神志、瞳孔大小、對光反射、肢體活動、肌張力變化的同時，還加用了床擋和保護(hù)性約束等安全防護(hù)措施。建立人工氣道后，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，注意每日喚醒，以了解患者意識狀態(tài)。

2.3.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測及護(hù)理 本組患者由于蜂蜇傷后未立即就醫(yī)，入院時均已出現(xiàn)呼吸衰竭，即給口氣管插管、呼吸機(jī)IPPV模式支持呼吸，潮氣量：6～8ml／kg，PEEP：5～8cmH2O。建立人工氣道后加強(qiáng)氣道濕化、霧化，及時評估肺部體征，適時吸痰，防止發(fā)生肺部感染。注意有無皮下氣腫、氣胸等氣壓傷的發(fā)生。定時觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常及呼吸機(jī)管道是否通暢，及時處理報警指示問題。在改變通氣方式后，常規(guī)為病人做血?dú)夥治?，以及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。本組呼吸機(jī)支持呼吸5～11d成功拔除口氣管插管，機(jī)械通氣期間未發(fā)生氣壓傷。

2.3.3 循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測及護(hù)理 本組患者出現(xiàn)心律失常（房顫、室早）2例，給予多功能監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)護(hù)心率、心律、血壓的變化，及時準(zhǔn)確按醫(yī)囑用藥調(diào)整心率、保護(hù)心肌，未發(fā)生致命性心律失常。1例出現(xiàn)休克的患者經(jīng)建立2條靜脈通路補(bǔ)液，根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液速度、量，防止發(fā)生肺水腫，多巴胺5～10μg／（kg·min）微泵維持并予激素、補(bǔ)液等治療，血壓逐漸回升，入院后第5天停用升壓藥維持，未發(fā)生肺水腫。

2.3.4 胃腸功能監(jiān)測及護(hù)理 觀察病人有無腹痛、腹脹和嘔血、便血等情況，胃腸減壓的病人要注意觀察其引流的量、顏色及性質(zhì)，本組未發(fā)生消化道出血現(xiàn)象。器官功能衰竭患者呈高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)。因此，建立人工氣道的患者應(yīng)盡早留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，以維護(hù)腸胃功能，減輕腸黏膜萎縮，增強(qiáng)患者的抵抗力。本組患者前期因行機(jī)械通氣治療，無法經(jīng)口進(jìn)食，放置鼻飼管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。每次鼻飼前抽取胃液，觀察胃液的顏色、量，灌注后注意有無腹脹、嘔吐，了解患者消化情況。3例患者在腸內(nèi)營養(yǎng)早期曾出現(xiàn)胃潴留現(xiàn)象，經(jīng)適當(dāng)延長鼻飼時間，按醫(yī)囑予莫沙比利5mg，Tid，鼻飼，每天鼻飼能全力1 000ml、瑞能200ml，患者未出現(xiàn)消化不良現(xiàn)象。拔除氣管插管后鼓勵患者進(jìn)食含低脂、足夠熱量和優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素的易消化的清淡食物，多食新鮮水果蔬菜，多飲水，以助利尿排毒。

2.3.5 肝臟的支持及凝血機(jī)制的監(jiān)護(hù) 本組發(fā)生肝功能損害1例，凝血功能障礙1例，遵醫(yī)囑補(bǔ)充新鮮血漿、支鏈氨基酸及能量合劑、輔酶A、ATP等各種保肝藥物，定時監(jiān)測肝功能及血小板、出凝血時間、凝血酶原時間等有關(guān)凝血指標(biāo)并觀察其動態(tài)變化。觀察有無皮膚瘀斑、注射部位滲血及消化道、泌尿道、呼吸道、顱內(nèi)出血等癥狀。經(jīng)積極處理，患者分別在入院后第5、9天后復(fù)查凝血常規(guī)、肝功能，基本正常，未出現(xiàn)明顯的臟器出血現(xiàn)象。

2.3.6 腎功能監(jiān)測及護(hù)理 急性腎功能衰竭是蜂毒中毒致死的主要原因。護(hù)士要嚴(yán)密觀察尿量、尿色、尿比重、液體出人量、血鉀、血肌酐和尿素氮變化，對少尿或無尿，持續(xù)肌酐及尿素氮增高的患者，應(yīng)盡早行血液透析或CRRT治療。本組3例患者在入院當(dāng)天即行床邊CRRT治療。在CRRT治療過程中，護(hù)士應(yīng)熟練掌握操作常規(guī)、監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和儀器故障報警，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，確保各管路之間連接緊密，防止空氣進(jìn)入；每小時監(jiān)測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、濾器壓等指標(biāo)；定時觀察血液濾過器是否發(fā)生凝血、濾出是否通暢等，觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、腫脹，并做好記錄。由于1例患者凝血功能障礙，根據(jù)醫(yī)囑采用前稀釋法，減少肝素用量或不用肝素的方案，未發(fā)生血液濾過器及血透置管凝血、堵塞現(xiàn)象。經(jīng)積極治療，本組患者尿量逐漸增多，于5～13d增至2 000ml以上，進(jìn)入多尿期，醫(yī)囑停CRRT治療。此階段仍應(yīng)密切觀察血壓、尿量、腎功能等指標(biāo)的變化，注意保持水電解質(zhì)平衡，尤其要防止低鉀血癥的發(fā)生，減少使用腎臟損害的藥物。

2.4 嚴(yán)格管理，預(yù)防感染 蜂蜇傷后創(chuàng)傷為病原體入侵提供了門戶，加之患者長時間臥床，人工氣道的建立，各種有創(chuàng)壓力監(jiān)測導(dǎo)管、靜脈輸液導(dǎo)管、導(dǎo)尿管為感染提供了條件。因此，預(yù)防感染的發(fā)生尤為重要。臨床護(hù)理工作中需嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則及各項(xiàng)消毒隔離制度，保持病室內(nèi)空氣流通和適宜的溫度、濕度，防止交叉感染。定期監(jiān)測氣管插管氣囊壓力，血壓平穩(wěn)則應(yīng)抬高床頭30°～40°，防止誤吸，及時傾倒呼吸機(jī)管道內(nèi)冷凝水，氣管插管期間口腔護(hù)理4h一次，防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，穿刺處或傷口敷料有血漬或分泌物污染時及時更換。患者主訴傷口皮膚瘙癢時，給予局部用藥，減輕不適，告知患者不可用手撓抓，以免抓破后發(fā)生感染。3例患者出現(xiàn)高熱，體溫高達(dá)40.1℃，密切監(jiān)測體溫變化，發(fā)現(xiàn)體溫升高及時匯報醫(yī)生，給予降溫處理，必要時檢查痰培養(yǎng)和血培養(yǎng)，及時調(diào)整抗生素。本組患者分別于4～6d體溫降至正常。

2.5 心理護(hù)理 本組患者均為農(nóng)民，經(jīng)濟(jì)能力有限，又由于突然發(fā)生意外傷害，加之病情危重，心理負(fù)擔(dān)重，表現(xiàn)出沉默寡言，對治療缺乏信心。對此，我們在迅速、熟練地進(jìn)行急救治療的同時，實(shí)行保護(hù)性治療，主動關(guān)心、安慰病人，鼓勵患者說出內(nèi)心的顧慮，及時疏導(dǎo)病人的思想情緒，向患者介紹其病情及治療、護(hù)理，盡力幫助其解決實(shí)際困難。同時教其家屬配合做好患者的思想工作，鼓勵患者樹立起戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。

3 小結(jié)

被蜂蟄傷后，患者易發(fā)生多臟器損害，循環(huán)系統(tǒng)及腎臟易損害，推測可能與蜂毒所含組胺、緩激肽、5－羥色胺等擴(kuò)張周圍血管，使循環(huán)淤血、循環(huán)血量減少，導(dǎo)致血壓下降以及腎小球發(fā)生腎前性腎功能衰竭，毒素還可直接損害心肌、肝臟、骨髓，引起心肌酶譜升高，心律失常。因此，在護(hù)理上要加強(qiáng)腦、肝、腎、肺、胃腸功能的監(jiān)測，及時了解病情的變化、予以早期治療，防止更多的臟器受累，對提高治愈率有重要意義。

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