歐春紅 蒙少風(fēng) 陳云超 駱如香 凌武膽

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室，廣西 南寧 530021）

臂叢神經(jīng)根性撕脫傷是臨床常見的損失，致殘嚴(yán)重，治療困難，神經(jīng)移位是目前早期治療的重要方法[1]。我科2008年2月～2010年4月電視胸腔鏡下切取膈神經(jīng)治療臂叢神經(jīng)根性撕脫傷，收到滿意的療效。現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者15例，男12例，女3例，年齡16～48歲，平均26.4歲。致傷原因?yàn)檐嚨?0例，機(jī)械絞傷3例，砸傷2例，均為臂叢根性撕脫傷，其中，左側(cè)12例，右側(cè)損傷3例。全部采用電視胸腔鏡下取長段膈神經(jīng)移位治療。

1.2 手術(shù)方法 首先作患側(cè)頸部橫切口，行臂叢神經(jīng)探查術(shù)。探查證實(shí)臂叢為根性撕脫傷后，連接好電視胸腔系統(tǒng)和超聲刀等，在胸腔鏡的觀察下，用超聲刀分離膈神經(jīng)，分離膈神經(jīng)至預(yù)計(jì)的長度，在遠(yuǎn)端切斷膈神經(jīng)，并將游離的膈神經(jīng)在第2肋間隙腋前穿出胸壁，在胸腔外膈神經(jīng)長約10cm左右，遠(yuǎn)端可達(dá)腋下約5～8cm處，用絲線將神經(jīng)外膜暫時(shí)固定1針，以防膈神經(jīng)回至胸腔。沖洗胸腔，并在腋中線第8肋間隙處放負(fù)壓引流管，關(guān)閉胸腔，在手術(shù)顯微鏡下吻合膈神經(jīng)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 大多數(shù)臂叢損傷是由于交通事故造成的，而且患者年齡輕，都有過不同程度的求醫(yī)經(jīng)歷，飽受疾病的折磨，但肢體的功能改善不明顯，對再次手術(shù)帶來的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顧慮重重。因此，手術(shù)室護(hù)士術(shù)前1d訪視，應(yīng)以高度的責(zé)任心和同情心幫助他們，通過介紹國內(nèi)外治療臂叢損傷的成功經(jīng)驗(yàn)，使其樹立信心戰(zhàn)勝病魔，消除患者的顧慮，同時(shí)，要使患者認(rèn)識到嚴(yán)重臂叢損傷后肢體不可恢復(fù)至傷前的狀態(tài)。但是，如是能積極配合手術(shù)治療，術(shù)后配合功能鍛煉，肢體的功能是可以得到較好改善的，使他們以平衡的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 抗生素的使用 患者進(jìn)入手術(shù)室后，建立靜脈輸液通道，術(shù)前30min遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素。手術(shù)時(shí)間較長者，間隔4h給予第2組抗生素，以減少術(shù)后感染的機(jī)會。

2.1.3 麻醉與體位 患者采用全身麻醉，仰臥位，患側(cè)背墊高，患肢完全暴露并徹底皮膚消毒。

2.1.4 留置導(dǎo)尿管 由于手術(shù)時(shí)間較長，患者處于全麻狀態(tài)，為了防止患者膀胱過度膨脹，也利于患者生命體征的觀察，術(shù)前應(yīng)留置導(dǎo)尿管，并注意觀察尿量與尿液顏色，作為指導(dǎo)輸液輸血的參考指標(biāo)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 保持呼吸道的暢通 呼吸肌中膈肌最為重要，吸氣時(shí)膈肌的功能占60%，是非常重要的肺通氣動力。有研究[2]表明，膈神經(jīng)被切取后第10天患者肺活量（VC），肺活量預(yù)計(jì)值百分?jǐn)?shù)（VC%），分別較術(shù)前下降了37.98%和26.88%，患者有供氧不足癥狀，而且右側(cè)膈神經(jīng)移位術(shù)者較左側(cè)下降更為明顯。所以，當(dāng)游離膈神經(jīng)被切取時(shí)，要注意監(jiān)測血氧飽和度，保持患者呼吸道暢通，維持血氧飽和度在正常值范圍。

2.2.2 嚴(yán)密觀察生命體征 膈神經(jīng)于心包膜上，有伴行的血管，雖然采用電視胸腔鏡下超聲刀分離等微創(chuàng)技術(shù)，但游離的路徑長，心包膜與心臟緊密相鄰，容易引起心率失常。當(dāng)膈神經(jīng)被切取后可能會導(dǎo)致一側(cè)膈肌癱瘓[2]，引起肺收縮和膨脹有限，血氧飽和度下降。另外，術(shù)中患者的低體溫也是我們需關(guān)注的，低體溫引起的低鉀是導(dǎo)致室速、室顫等心率失常的重要原因。所以，術(shù)中應(yīng)密切觀察患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的變化，注意術(shù)中出血量及給予綜合保溫措施，維持正常的生命體征，以確保手術(shù)的順利進(jìn)行。

2.2.3 胸腔引流的護(hù)理 為了排出胸腔內(nèi)的積液、積氣、血液等廢物，切取膈神經(jīng)后常規(guī)在腋中線第8肋間隙處放置水封瓶引流裝置，以促進(jìn)傷口的愈合。安裝水封瓶時(shí)要遵守?zé)o菌操作原則，連接裝置要正確，保持引流通暢。注意觀察引流液的量、性質(zhì)、水柱波動范圍，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

2.2.4 保持手術(shù)設(shè)備的正常狀態(tài) 連接好胸腔鏡系統(tǒng)、超聲刀等設(shè)備，分離切取膈神經(jīng)后，立即備好手術(shù)顯微鏡，顯微器械以便吻合神經(jīng)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。

2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束，協(xié)助包扎傷口，保持體位，制動患肢，避免頭部劇烈運(yùn)動造成膈神經(jīng)吻合口斷裂。搬運(yùn)患者的過程中，先用帶膠套的動脈鉗夾閉引流管，防止接管口脫落或松動空氣進(jìn)入胸腔引起并發(fā)癥，到達(dá)目的地時(shí)應(yīng)先將水封瓶置于床沿下，使水封瓶液面低于患者的腋后線，防止水倒流進(jìn)胸腔內(nèi)，并確認(rèn)裝置密閉完好后，松開夾閉鉗，觀察水柱的波動，做好交接班工作。

3 體會

胸腔鏡下切取膈神經(jīng)與直視開胸切取相比，具有損傷小、出血量少，對肺功能影響小等微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)[3]。對患者術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理，使患者樹立手術(shù)治療的信心，積極配合手術(shù)。術(shù)前認(rèn)真進(jìn)行器械用物準(zhǔn)備，使器械設(shè)備于良好的工作狀態(tài)，有利于縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會，術(shù)中對病情的嚴(yán)密觀察，有利于早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。本組患者經(jīng)過有計(jì)劃的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理，取得了患者的積極配合，手術(shù)進(jìn)行順利，獲得較好的康復(fù)效果。

[1]謝書強(qiáng)，謝昌平，侯建璽，等.膈神經(jīng)移位代肌皮神經(jīng)治療臂叢神經(jīng)根性撕脫傷9例[J].臨床醫(yī)學(xué)，2008，28：96.

[2]艾爾肯薩德爾，塔依爾，帕拉提，等.臂叢神經(jīng)根性損傷神經(jīng)移位對青壯年患者早期呼吸功能的影響[J].中華手外科雜志，2006，22：167-169.

[3]張高孟，張麗銀，趙新，等.經(jīng)胸膈神經(jīng)移位治療臂叢神經(jīng)損傷[J].國華手外科雜志，2002，18：7-9.