張婷 李惠平 許春景

（鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院骨與軟組織科，河南 鄭州 450008）

脊柱轉(zhuǎn)移瘤是臨床上較為常見的一類惡性腫瘤，約占所有骨轉(zhuǎn)移瘤的20%，有5%～14%的轉(zhuǎn)移瘤患者出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀[1]。最常見的癥狀有：疼痛、神經(jīng)刺激癥狀、壓迫癥狀，部分患者全癱或不全癱。手術(shù)治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤，可使病人的疼痛顯著緩解，脊柱功能不同程度得到恢復，最終改善患者的生存質(zhì)量[2]。良好的圍手術(shù)期護理可以明顯降低各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率，是提高治療效果的重要因素。我院骨科2007年11月～2010年8月共開展脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)32例，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例患者中，男18例，女14例，年齡32～75歲，平均49.4歲。肺癌9例、乳腺癌5例、甲狀腺癌6例、肝癌3例、前列腺癌5次，其它不明原發(fā)部位的轉(zhuǎn)移癌4例。頸椎3例、胸椎15例、腰骶椎14例。

1.2 結(jié)果 所有病人均無刀口感染、喉頭水腫及壓瘡發(fā)生，1例發(fā)生右側(cè)下肢深靜脈血栓，經(jīng)彩超確診并給予溶栓治療后癥狀消失。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 脊柱轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤病人飽受病痛的折磨，由于病人對腫瘤知識已有所認識，除需處理一般腫瘤病人存在的焦慮、恐懼心理外，此類患者對治療更充滿了矛盾心理，求生欲望與悲觀厭世情緒交替，而且這種心理始終存在于整個治療過程。因此，要對他們進行心理疏導，要在做好常規(guī)心理誘導的同時細致觀察病人，了解其心理活動，針對其不同心理變化進行疏導。在日常的護理工作中，更要給予積極性的暗示，營造良好的環(huán)境，同病室安排一些輕病人，從他人的康復中得到希望。向患者介紹治療成功的病例，要在不經(jīng)意間消除病人的悲觀心理，穩(wěn)定情緒，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。

2.1.2 疼痛的護理 脊柱轉(zhuǎn)移瘤由于對神經(jīng)的壓迫，往往呈持續(xù)性疼痛。應讓病人絕對臥床休息，以緩解椎間隙的壓力，同時給予止痛藥物應用。翻身時注意保持脊柱呈一直線，動作宜緩慢，指導病人掌握放松的要領(lǐng)，以分散對疼痛的注意力。

2.1.3 飲食護理 腫瘤患者基礎(chǔ)代謝率通常較高，應加強飲食管理，保證營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，同時進行全身支持療法，以增強患者的抵抗力。飲食方面，給予高熱量、高蛋白、易消化的食物，多食新鮮蔬菜、水果等富含食物纖維的食物，保持大便通暢。

2.1.4 腫瘤局部護理 對于脊柱腫瘤局部，不能用力按摩、擠壓，不能熱敷和理療，不能涂藥油和刺激性藥膏，不能隨便使用中藥外敷，以免刺激腫瘤，使病情向不利于患者的方向發(fā)展。胸腰椎腫瘤患者應臥床休息，減少活動，防止病理性骨折，造成脊柱損傷；頸椎腫瘤患者佩戴頸圍制動，減少患者頸部活動；骶骨腫瘤患者由于有骶髂關(guān)節(jié)的支撐，一般不易發(fā)生病理性骨折，但還是以臥床休息為主。

2.2 術(shù)前鍛煉

2.2.1 練習床上大小便 部分患者不習慣在床上大小便，給術(shù)后處理帶來困難。更有部分患者為了避免出現(xiàn)術(shù)后臥床大小便帶來的尷尬，采用禁食水或少食水的方法來避免，反而適得其反，帶來更大的不利。因此，術(shù)前練習床上大小便一定要予以重視。

2.2.2 術(shù)前臥位訓練 脊柱腫瘤手術(shù)對術(shù)中、術(shù)后有著特殊的體位要求。為適應這些要求，術(shù)前應加以訓練，有利于術(shù)中的管理。頸前路手術(shù)者，術(shù)前應訓練仰臥位，患者平臥，肩后墊一薄枕，使頸部后伸，充分暴露頸部，每日鍛煉2次，以30min開始至2h。俯臥位訓練：適用于頸后路手術(shù)者。在床上取俯臥位，兩手平放于身體兩側(cè)，胸部用被子或枕頭墊起，額部墊一枕頭或沙袋，注意不要捂住口鼻，最初為每次20～30min，以后逐漸增加至能堅持2h。

2.2.3 食管氣管推移訓練 食管氣管推移訓練是頸椎前路手術(shù)所必須進行的常規(guī)訓練。在頸椎腫瘤患者，如果需要采取頸椎前路腫瘤切除術(shù)，同樣需要進行氣管推移訓練。其目的是為了避免氣管、食管的術(shù)中牽拉損傷，減輕術(shù)后患者咽喉部及食管的不適癥狀。氣管推移訓練一般在手術(shù)前3～5d開始進行，最初每次持續(xù)時間10～20min，每日6～8次，以后持續(xù)時間逐漸延長至每次40～60min，每日3～5次。如體型較胖、頸部粗短者，食管氣管推移訓練應適當加強。為獲得較好的推移訓練效果，要求將食管的推移越過頸部中線。方法為：術(shù)前護理人員或患者自己用2～4指插入切口一側(cè)的頸內(nèi)臟鞘與血管鞘之間，持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)牽拉、推移。

2.2.4 呼吸功能鍛煉 目的是增加肺活量，促進痰液排出，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[4]。鍛煉方法有兩種，深呼吸運動及有效地咳嗽。

2.3 術(shù)前準備

2.3.1 配置合適的頸托 由于手術(shù)使頸椎的穩(wěn)定性相對受到影響，因而配置適當?shù)耐夤潭▽ο拗祁i部過度活動、幫助頸部傷口愈合、促進植骨的融合等，都很有必要。

2.3.2 腸道準備 腰椎或骶骨腫瘤患者行前后聯(lián)合入路手術(shù)，術(shù)前3d給予流質(zhì)飲食，術(shù)前晚和術(shù)晨給予清潔灌腸，并按醫(yī)囑給予口服腸道藥物。

2.3.3 物品準備 沙袋、頸椎專用小枕，床邊備好氧氣，特殊患者準備好相關(guān)設備，如吸引器、氣管切開包、心電監(jiān)護儀、胸腔閉式引流、胸帶、腹帶等。

2.3.4 術(shù)前常規(guī)備皮 （1）頸椎前路：包括下頜部、頸部、上胸部；（2）頸椎后路：要理光頭、包括頸、肩胛部；（3）胸椎前路：包括頸胸、上腹部；（4）胸椎后路：包括肩、背、腰部；（5）腰椎前路：上至乳頭、腹部，包括會陰；（6）腰椎后路：包括腰背部。如術(shù)中需取自體骨移植，應對供骨區(qū)（多為髂骨區(qū)）同時進行皮膚準備，包括髂骨區(qū)和會陰部。

2.4 術(shù)后護理

2.4.1 術(shù)后搬運 術(shù)后搬運必須保持脊椎水平位，局部不彎曲、不扭曲，動作一致，將患者平移至病床，搬運時注意制動保護，戴好頸圍，注意保護各種導管不要脫落，保持脊柱處于水平位。

2.4.2 一般護理 患者去枕平臥6h，軸線翻身，嚴防內(nèi)固定移位，頸椎手術(shù)無特殊情況取下頸圍，術(shù)后24h內(nèi)不戴頸圍，便于觀察傷口滲血、滲液情況，頸部兩側(cè)各置沙袋一只，以固定頭頸部，囑患者頸部不要隨意轉(zhuǎn)動。檢查各種引流管連接是否正確，妥善固定各種導管，并記錄引流液的質(zhì)和量，如負壓引流管、導尿管、胸腔閉式引流等。

2.4.3 生命體征監(jiān)測 遵照醫(yī)囑測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有異常，及時匯報處理。對于危重患者或病情容易出現(xiàn)波動的患者，可給予心電監(jiān)護3d～1周，隨時觀測生命體征，并記錄。準確記錄出入量，如有異常，及時報告。骶骨腫瘤手術(shù)出血量可達2 000～6 000ml，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)輸液滴速，補充血容量，防止發(fā)生低血容量性休克。大量輸血輸液時，要觀察肺功能的情況，防止發(fā)生肺水腫。

2.4.4 脊髓神經(jīng)功能的觀察 仔細傾聽患者的主訴。注意患者四肢有無感覺、運動功能的改變，每小時觀察記錄1次，并與術(shù)前進行比較。讓患者自主握拳、動腳趾，如發(fā)現(xiàn)肢體麻木、運動障礙或感覺障礙平面上升，提示有脊髓水腫或血腫形成，應及時報告醫(yī)師處理。骶骨腫瘤患者要詢問患者大小便功能情況，因兩側(cè)骶神經(jīng)損傷會影響肛門括約肌功能。頸椎手術(shù)還應密切觀察呼吸情況，頸部有否腫脹、聲音嘶啞、傷口出血，嚴防頸深部血腫及喉頭水腫的發(fā)生，備好氣管切開包、吸引器。

2.4.5 各種引流管的護理 保持各種引流管通暢、無扭曲、折疊、受壓，導管口銜接緊密，妥善固定，注意觀察引流液的顏色，準確記錄引流量。每日引流量在20ml以下才能拔管。

2.4.6 傷口的護理 觀察傷口滲血、滲液量。若術(shù)后24h傷口不斷有滲液，且量多、色淡，應考慮有腦脊液瘺。傷口用胸帶、腹帶包扎，咳嗽時注意保護傷口，胸帶或腹帶要保持清潔。保持傷口敷料清潔干燥，防止傷口感染。

2.4.7 飲食的護理 飲食要富有營養(yǎng)，除給予高蛋白質(zhì)、高熱量飲食以補充機體需要外，還要給予豐富的纖維素，使患者保持大便通暢。對于全身情況較差的患者，可給予要素飲食等必要的營養(yǎng)支持，提高機體抵抗力，促進傷口愈合。頸椎前路手術(shù)，術(shù)后初期可囑患者多食冰冷流食，如冰水和雪糕等，以減少咽喉部的水腫與充血；2d后改半流質(zhì)，癥狀消失后改普通飲食。頸后路及胸腰椎術(shù)后患者如果氣管插管對咽喉部未造成明顯損傷，患者無特殊不適，可直接進普食。

2.4.8 功能鍛煉 麻醉清醒后，即可鼓勵患者進行手指、腕關(guān)節(jié)、足趾及踝關(guān)節(jié)活動。術(shù)后第1天可作肢體抬高、關(guān)節(jié)屈伸，每日3～4次，每次15～30min，以后逐日增加，對能下地的患者也不例外。功能鍛煉可以促進全身肢體功能恢復，尤其對術(shù)前有肢體功能障礙的患者更為重要[5]。頸椎腫瘤術(shù)后戴頸圍下床活動。胸腰椎、骶骨腫瘤手術(shù)患者臥床休息3個月。胸腰椎腫瘤患者不宜取半臥位，臥床期間進行床上肢體活動，下床活動戴好腰圍，不作彎腰及負重活動。

2.4.9 預防褥瘡 脊柱手術(shù)病人長期臥床，且處于制動狀態(tài)，要注意預防褥瘡發(fā)生，每2h對易發(fā)生褥瘡的骨凸處（包括后枕部），用手掌托起，持續(xù)按摩5～10min或予以小翻身；定時變換體位；保持皮膚清潔、干燥；在易受壓部位放置海綿墊、氣圈等，減少受壓；有條件者可用氣墊床等。

2.4.10 預防深靜脈血栓 循序漸進地指導肢體功能鍛煉。術(shù)后第1天，在病情允許情況下進行股四頭肌等長收縮和踝關(guān)節(jié)屈伸訓練；術(shù)后第2天可用CPM進行膝關(guān)節(jié)被動運動，增強關(guān)節(jié)功能；同時使用循環(huán)驅(qū)動治療儀進行下肢局部按摩，促進血液循環(huán)，預防深靜脈血栓形成。

2.4.11 預防便秘和大小便失禁 脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者由于術(shù)后產(chǎn)生脊髓壓迫癥狀，使腸道及膀胱神經(jīng)功能受到破壞而發(fā)生失調(diào)，出現(xiàn)大小便失禁、便秘或腹脹。小便失禁的患者術(shù)前術(shù)后均需保留導尿管，每天給患者會陰護理2次，膀胱沖洗2次。手術(shù)后從第2天開始尿管定時開放，加強膀胱功能鍛煉，并配合針灸治療。對于大便失禁的病人，用指壓肛門法幫助病人建立反射性排便，定時排便，保持肛周清潔，涂凡士林軟膏保護肛周黏膜。對于便秘和腹脹病人可以采用口服緩瀉劑、灌腸、熱敷或肛管排氣等方法。

3 小結(jié)

脊柱腫瘤的圍手術(shù)期護理是骨科護士的工作難點之一，向骨科護士提出了更高的要求，充分的術(shù)前準備、細致的病情觀察、術(shù)后恰當?shù)淖o理措施和合理的脊柱康復訓練，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者的生命。

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[5]袁年紅.球囊擴張脊柱后凸成形術(shù)圍手術(shù)期護理[J].護士進修雜志，2007，22（20）：1877.