周文英 周雯妹

（浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院，浙江 衢州 324000）

低血壓是血液透析患者常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為25%～50%[1]。老年人的心血管并發(fā)癥多，心臟儲(chǔ)備能力差，在血液透析中容易發(fā)生低血壓，使透析不能順利進(jìn)行，導(dǎo)致透析不充分，影響透析效果，嚴(yán)重時(shí)可直接威脅病人的生命。因此，采取積極有效的護(hù)理干預(yù)是提高老年患者透析效果和生存率的關(guān)鍵?，F(xiàn)將我科護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例老年患者，男5例，女7例，年齡65～90歲，平均73.5歲。慢性腎小球腎炎7例，糖尿病腎病3例，其它2例。進(jìn)行重點(diǎn)觀察和護(hù)理共300例次，透析時(shí)間為3～24個(gè)月，每周透析2～3次。

1.2 方法 常規(guī)透析采用透析鈉濃度138mmol／L，溫度37℃，透析中不進(jìn)食或透析2.5～3h后進(jìn)食（按照醫(yī)院送餐時(shí)間）。每次透析時(shí)間4h，常規(guī)碳酸氫鹽透析，德國(guó)貝朗Dialog透析機(jī)，F(xiàn)14透析器（聚砜膜），血流量200～250ml／min，治療期間每30～60min測(cè)血壓一次。透析中低血壓是指透析中收縮壓下降＞20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg以上，并有低血壓癥狀。

1.3 結(jié)果 患者在透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生次數(shù)極低，透析進(jìn)行順利。

2 護(hù)理

2.1 血液透析前物品準(zhǔn)備 床旁備好氧氣、吸痰器、50% 葡萄糖、生理鹽水、急救藥品、注射器等。

2.2 病情觀察 血液透析過(guò)程中做到勤巡視，勤觀察、勤詢(xún)問(wèn)，每30～60min測(cè)血壓、心率一次，嚴(yán)密觀察患者的神志、面色及有無(wú)低血壓先兆癥狀，如打哈欠、背部發(fā)酸，部分患者表現(xiàn)為腸痙攣及便意等，這些癥狀提示血容量不足及低血壓發(fā)生的可能，少部分患者沒(méi)有血壓逐步下降的過(guò)程，即出現(xiàn)血壓驟降。因此，在透析3～4h護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)血壓、心率的監(jiān)測(cè)，每15～30min一次，必要時(shí)隨時(shí)測(cè)量，如患者收縮壓降至90mmHg以下，伴有頭昏、心慌、出冷汗等低血壓的癥狀，立即將患者平臥，頭低位，調(diào)低血流量，減少或暫停超濾，快速?gòu)撵o脈壺輸入0.9%氯化鈉100～200ml或50%葡萄糖注射液40～60ml，并予低流量吸氧。如沒(méi)有好轉(zhuǎn)則回血停止透析。

2.3 心理護(hù)理 血液透析中發(fā)生低血壓時(shí)，應(yīng)做好患者的心理安慰，消除緊張恐懼等不良情緒。

2.4 嚴(yán)格控制超濾 準(zhǔn)確評(píng)估患者的干體重，確立適當(dāng)?shù)某瑸V量和超濾率是防止低血壓的關(guān)鍵[3]。易出現(xiàn)低血壓的老年患者，凈超濾量不宜超過(guò)10ml／（kg·h），透 析 總 的 凈 超 濾 量 不 宜 超 過(guò)2kg[4]。如患者透析間期體重增長(zhǎng)過(guò)多，特別是在間隔2d時(shí)，不宜追求在當(dāng)次透析中超濾到位，可一方面加強(qiáng)患者健康宣教控制體重；另一方面增加透析次數(shù)。由于老年患者自理能力下降，天氣變化時(shí)極易發(fā)生增減衣物導(dǎo)致體重變化，這時(shí)判斷體重增長(zhǎng)一定要慎重，有疑問(wèn)時(shí)，寧可少定而不可多定凈超濾量。

2.5 改變透析模式 采取低溫聯(lián)合可調(diào)鈉治療模式，設(shè)置透析液溫度35～36℃，配合透析液鈉濃度由透析開(kāi)始的148mmol／L逐步降到透析結(jié)束時(shí)的136mmol／L?？烧{(diào)鈉透析有助于提高血漿晶體滲透壓，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)的水分向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，促使體內(nèi)水分排出，既能穩(wěn)定血壓，又能防止患者口渴及水鈉潴留，配合低溫透析，有利于改善血管的穩(wěn)定性[3]。

2.6 健康宣教

2.6.1 飲食指導(dǎo) 護(hù)士要用通俗易懂的語(yǔ)言，反復(fù)向患者及家屬宣教飲食控制的重要性，告知在透析間期控制鈉鹽和水分的攝入，體重增長(zhǎng)不超過(guò)干體重的3%～5%。鼓勵(lì)患者家屬積極參與，督促提高患者的依從性。透析過(guò)程中進(jìn)食者較禁食者癥狀性低血壓發(fā)生增多，尤其是透析3h后進(jìn)食，其血壓波動(dòng)尤為明顯。但大部分患者在透析過(guò)程中有明顯饑餓感，特別是伴有糖尿病患者易發(fā)生低血糖反應(yīng)。因此，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者在透析前2h內(nèi)進(jìn)食，這樣可以預(yù)防透析后期低血壓的發(fā)生，患者感覺(jué)更舒適，容易接受。

2.6.2 合理使用降壓藥物 指導(dǎo)患者在透析當(dāng)日停服降壓藥1次或減少降壓藥物量，采用短效藥物為宜，對(duì)于血液透析中存在高血壓需臨時(shí)給藥時(shí)，也需從最小劑量開(kāi)始使用。

[1]文艷秋.實(shí)用血液凈化護(hù)理培訓(xùn)教程[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：25.

[2]白霞鳳.低溫聯(lián)合可調(diào)鈉治療模式對(duì)老年透析低血壓的療效觀察[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5（7）：616-618.

[3]龔德華，季大璽.老年患者血液透析相關(guān)低血壓的預(yù)防和處理[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2010，19（1）：53-54.