霍紅 劉嬈

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院胰腺甲狀腺病房，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是壺腹周圍癌和十二指腸癌的最主要的治療方法，給患者帶來了希望，解決了患者的痛苦[1]。但手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥很高，其中，胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率為8%～20%[2]，一旦胰瘺并發(fā)大出血，可造成18%～52%的患者死亡。Yekebas[3]報(bào)道1 669例胰十二指腸術(shù)后出血的發(fā)生率為5.7%。我院采用去甲腎上腺素持續(xù)腹腔沖洗引流治療胰十二指腸術(shù)后胰瘺致腹腔出血的方法，效果良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年5月～20011年5月我科行PD術(shù)348例，術(shù)后出現(xiàn)胰瘺致腹腔出血的病人為12例，其中，男9例，女3例，年齡50～68歲，平均年齡56.5歲。胰頭癌5例、膽管癌3例、壺腹癌2例，1例胰頭慢性腫塊性炎癥，1例壺腹癌侵入橫結(jié)腸；其中，9例行PD，1例行保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)，1例為PD聯(lián)合橫結(jié)腸切除術(shù)，1例行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。均采用套入式吻合方法，胰管內(nèi)置入內(nèi)引流管，膽汁胰液分離式引流。

1.2 臨床表現(xiàn) 有1例病人在術(shù)后第6天從腹腔引流管引出血性液體，量多，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克，緊急手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)是胰液腐蝕胃十二指腸動(dòng)脈血管斷端引起的大出血。術(shù)中將清除胰腺斷端壞死組織，修復(fù)血管破損處，置腹腔沖洗管。有1例病人在術(shù)后第6天從膽管外引流管引流出大量鮮血，緊急手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺斷端出血，胰腸吻合口被血凝塊漲破。拆開吻合口，重新縫合胰腺斷端止血，附近置腹腔沖洗管。有10例病人在術(shù)后第6天引流管內(nèi)引出血性液體，每小時(shí)＜200ml，立即給予腹腔沖洗引流治療。

1.3 沖洗方法 全部病人術(shù)后均留置雙腔引流管，將生理鹽水500ml加去甲腎上腺素4mg從一管內(nèi)持續(xù)滴入，并保持從另一管內(nèi)順利流出。沖洗量以＜3 000ml／24h為宜。

1.4 結(jié)果 全部胰瘺致腹腔出血的病人均治愈，腹腔沖洗引流時(shí)間為11～20d，12例中2例出現(xiàn)胃排空障礙，無腹腔感染、皮膚破潰感染及膿毒血癥等并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 保持腹腔引流管通暢 （1）注意引流管前端斜面緊貼組織造成不暢，12例中有2例患者在腹腔沖洗中出現(xiàn)引流不暢，1例患者給予調(diào)整體位后引流通暢，另一例患者調(diào)整體位無效，最后醫(yī)生調(diào)整引流管位置后，引流通暢；（2）術(shù)后引流液中蛋白含量高，容易產(chǎn)生蛋白栓及血塊堵塞引流管，我們平均每小時(shí)進(jìn)行一次引流管連續(xù)脈沖式擠壓，同時(shí)觀察引流管是否有塌陷等，其中，1例患者引流管由血塊堵塞，開始采取從靠近腹壁近端的引流管向外連續(xù)擠壓的方法，使管腔成負(fù)壓，迫使堵塞物進(jìn)入引流袋，結(jié)果失敗，最后使用長(zhǎng)喉科鉗，消毒后取出血塊至引流通暢，同時(shí)向患者介紹保持半臥位的意義，以保證充分引流。

2.2 引流的護(hù)理 將引流管妥善固定到床旁，并標(biāo)記好引流管的長(zhǎng)度及名稱，以利于觀察引流管有無滑脫等并發(fā)癥，指導(dǎo)患者及家屬做好引流管的自護(hù)，翻身及活動(dòng)保護(hù)引流管，避免牽拉。引流袋放置位置低于切口20cm以下，以免引流液逆流，造成腹腔感染。每日更換引流袋1次，保持無菌。準(zhǔn)確記錄引流量，如引出量少于沖入量，有可能引流不暢，造成水分進(jìn)入腹腔內(nèi)沒有及時(shí)流出，水分會(huì)通過腹膜吸收，可能導(dǎo)致水中毒、離子紊亂。其中，1例患者記錄24h引流量時(shí)，發(fā)現(xiàn)引出量明顯少于沖入量，處理方法：檢查引流管是否通暢，發(fā)現(xiàn)引出管由血塊堵塞，通過擠壓引流管的方法迫使血塊進(jìn)入到引流袋中，同時(shí)監(jiān)測(cè)化驗(yàn)血中的離子濃度并給予處理；觀察患者的自訴，有無腹脹及腹痛，由于腹腔內(nèi)進(jìn)入溫度相對(duì)低的生理鹽水可能造成局部腸管的痙攣，導(dǎo)致局部腹脹和腹痛。其中，1例患者在腹腔沖洗時(shí)出現(xiàn)腹痛癥狀，立即將生理鹽水加溫，降低滴入速度，給予肌注654-2 10mg后，腹痛逐漸緩解。

2.3 引流管周圍的護(hù)理 引流管沖洗時(shí)可導(dǎo)致局部腹腔液體壓力增大，容易從引流管周圍壓出引流液，使引流管周圍滲出較多，又因引流液同時(shí)伴有腐蝕性，?？梢鹁植恳鞴苤車つw紅腫，甚至破潰。12例患者中，有2例病人引流管周圍引流液滲出較多，處理方法：調(diào)整引流管，保證引流管通暢。局部皮膚給予涂抹氧化鋅軟膏以保護(hù)皮膚，防止引流液腐蝕皮膚。同時(shí)保證引流管周圍暴露，忌局部用紗布覆蓋，以免紗布濕透后對(duì)皮膚的進(jìn)一步影響，引流管通暢后，引流管周圍滲出逐漸減少。

2.4 防止引流管脫出 引流管沖洗時(shí)會(huì)頻繁牽拉引流管，如患者活動(dòng)不慎時(shí)致引流管脫出，立即通知醫(yī)生，將新引流管按照脫出引流管的長(zhǎng)度按原位置進(jìn)行還納并進(jìn)行皮膚縫合固定，以免胰液排除不暢，導(dǎo)致正常組織被胰液腐蝕。向病人介紹引流管自護(hù)的方法，12例患者中無一例出現(xiàn)引流管脫出。

3 討論

PD是普通外科治療壺腹部周圍腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。一直以來都因?yàn)楦呤中g(shù)并發(fā)癥和高死亡率使很多患者不能得到及時(shí)治療，PD術(shù)后出現(xiàn)大量胰液滲漏并伴有腹腔大出血，對(duì)患者是災(zāi)難性打擊，及早發(fā)現(xiàn)并及時(shí)手術(shù)和進(jìn)行有效的腹腔沖洗治療和護(hù)理，是減少并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。去甲腎上腺素的主要作用機(jī)制為激動(dòng)α1血管腎上腺素受體，使血管特別是小動(dòng)脈收縮，尤以皮膚和黏膜血管收縮最明顯，去甲腎上腺素具有較強(qiáng)的血管收縮作用，能收縮全身小動(dòng)脈及小靜脈，達(dá)到止血的目的[4]，其安全性高、經(jīng)濟(jì)、易操作。采用去甲腎上腺素進(jìn)行腹腔沖洗引流不僅可以稀釋體內(nèi)的淀粉酶和脂肪酶，減少消化液的積存，還能使腹腔周圍血管收縮，促進(jìn)止血。另外，腹腔有大量的血性或蛋白滲液，如果不能及時(shí)流出，極容易產(chǎn)生術(shù)后的晚期感染，通過腹腔沖洗可帶走局部的炎癥因子，清除壞死組織，還起到降溫和減輕腹腔感染的目的。因此，腹腔沖洗大大降低了大出血和腹腔感染的發(fā)生率。但在沖洗過程中要注意引流管的選擇，陳舊及老化管極易扭曲或因吸引力大而使引流管塌陷，極易造成引流不暢，我院選擇壁薄腔大有一定彈性的硅膠管，注意引流管不易太硬，否則易壓迫吻合口或腸管致胰漏或腸瘺。所以做好引流管護(hù)理及保證去甲腎上腺素持續(xù)腹腔沖洗，對(duì)病人的治愈起著極其重要的作用。只有做好腹腔引流管沖洗的護(hù)理，才能保證持續(xù)有效的沖洗治療，減少患者出血及腹腔感染的機(jī)率，本組12例患者通過去甲腎上腺素持續(xù)腹腔沖洗引流的治療及護(hù)理，出血患者全部治愈。因此，采用去甲腎上腺素進(jìn)行持續(xù)腹腔沖洗是一種簡(jiǎn)單、有效的治療方法，而做好引流管沖洗的護(hù)理是胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺致腹腔出血的有效方法。

[1]徐進(jìn)，戴顯偉，卜獻(xiàn)民.持續(xù)腹腔沖洗引流治療胰頭十二指腸切除術(shù)后吻合口瘺[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12（6）：549-550.

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