徐寅 劉青

（浙江省寧波市眼科醫(yī)院三病區(qū)，浙江 寧波 315040）

慢性淚囊炎、淚道阻塞是眼科常見病、多發(fā)病。各種原因引起的淚道阻塞、慢性淚囊炎治療方法很多，但效果不理想。其中，經(jīng)典手術(shù)為淚囊鼻腔吻合，但手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時間較長，面部留有疤痕，影響外觀，病人不太愿意接受；此外，逆行性淚道置管術(shù)，雖然創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，不影響外觀，但手術(shù)過程不能在直視下操作，易形成假道，術(shù)后淚囊炎易復(fù)發(fā)。而作為一種較新型的微創(chuàng)技術(shù)，即應(yīng)用淚道內(nèi)鏡行淚道再通，聯(lián)合置入硅膠管，能直視病變部位，并用電動微型鉆清除淚道阻塞物，手術(shù)均在直視下操作，創(chuàng)傷小，不易形成假道[1]，術(shù)后效果好。本院2008年12月～2011年2月應(yīng)用淚道內(nèi)鏡行淚道再通聯(lián)合置管術(shù)治療慢性淚囊炎、淚道阻塞，共治療126例（150眼），療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者126例（150眼），其中，男性9例（12眼），女性117例（138眼），年齡26～77歲，平均（44.33±11.3）歲?；疾r間為1個月～30年，平均為5.37年。126例（150眼）均排除急性淚囊炎、骨性鼻淚管異常、出血傾向、鼻咽部腫瘤等植入治療禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，用2%的利多卡因作滑車神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉，下鼻道內(nèi)放置浸有丁卡因、腎上腺素混合液的棉片作表面麻醉。在體外調(diào)試內(nèi)鏡獲得清晰、正位圖像。用拇指將下瞼向顳方繃緊，充分?jǐn)U張淚小點(diǎn)，將內(nèi)鏡插入淚小點(diǎn)，觀察下淚小管、上淚小管、淚總管，如有狹窄和阻塞，向前推動推進(jìn)器，螺旋鉆頭從工作通道內(nèi)伸出，達(dá)阻塞部位后，啟動電鉆，轉(zhuǎn)速為200～2 000r／min，清除阻塞物疏通淚道，觸及骨壁后將內(nèi)鏡向鼻側(cè)轉(zhuǎn)動90°，進(jìn)入淚囊、鼻淚管，清除阻塞物，直至淚道完全通暢。自鼻腔拉出引線，逆行性置入球頭形硅膠管。

1.3 結(jié)果 行淚道內(nèi)鏡下鼻淚管再通聯(lián)合置管術(shù)的患者126例150眼中，治愈（溢淚、溢膿癥狀消失，拔管后1個月淚道沖洗通暢）138眼（92%）；顯效（溢膿癥狀消失，仍有溢淚，淚道沖洗通而不暢）6眼（4%）；無效（仍溢淚、溢膿，淚道沖洗不通暢）6眼（4%）。

2 護(hù)理

2.1 支架植入術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 慢性淚囊炎、淚道阻塞患者長期溢淚、溢膿，擔(dān)心疾病導(dǎo)致失明，影響工作、生活，患者普遍存在焦慮、恐懼心理。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與病人溝通，態(tài)度熱情，建立信任關(guān)系，按照受教育的程度、年齡段、接受能力強(qiáng)弱等不同，大體介紹該手術(shù)的方法、步驟及優(yōu)點(diǎn)，可配合使用圖或模型解釋，必要時可請術(shù)后患者現(xiàn)身說法、介紹體驗(yàn)等，并可告知患者即使手術(shù)失敗也不損傷淚道，不妨礙再采用其他治療方法[2]，消除患者的恐懼心理，積極配合手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備 眼部應(yīng)用抗生素滴眼液，3～4次／d，手術(shù)當(dāng)天剪去鼻毛，清潔鼻腔分泌物，術(shù)前30min應(yīng)用呋嘛滴鼻液，10min一次，共3次，滴鼻液時，頭充分后仰，充分接觸，防止術(shù)中出血。常規(guī)肌肉注射抗生素預(yù)防感染，口服舒樂安定5mg減輕患者緊張焦慮情緒。

2.1.3 術(shù)前淚道沖洗 術(shù)前1天徹底沖洗淚道，用10ml一次性注射器連接淚道專用沖洗針頭，分別沖洗患眼上、下淚道，直至將分泌物沖凈為止。沖洗淚道動作應(yīng)輕柔，避免損傷淚道黏膜。如分泌物較多，則術(shù)前連續(xù)3d使用妥布霉素80mg加地塞米松5mg加等滲鹽水3ml作沖洗液，每天1次，連續(xù)3d。

2.2 支架植入術(shù)中護(hù)理 患者取去枕仰臥位，四肢固定于床緣，松緊適宜。因手術(shù)多為局部阻滯麻醉完成，患者為清醒狀態(tài)，因此，在支架植入時與患者交談，詢問患者感受，適時告知患者支架植入的進(jìn)度，可分散其注意力，減少植入中緊張情緒及不適感，能引導(dǎo)患者積極配合手術(shù)過程，有利于術(shù)后恢復(fù)及提高患者術(shù)后治愈的信心。

2.3 支架植入術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般病情觀察與護(hù)理 支架植入后觀察有無鼻出血，如有少量血性液體從鼻孔流出，則為插管過程中損傷鼻黏膜所致，無需特殊處理；如出血量較多、出血不止，立即報(bào)告醫(yī)生，可雙手捏鼻，同時給予明膠海綿填壓鼻腔，可起到止血作用，本組未出現(xiàn)明顯鼻出血癥狀。術(shù)后可正確指導(dǎo)患者使用呋嘛滴鼻液，一般常規(guī)用藥1周，Tid，能起到收斂止血的作用，并可減輕炎癥、水腫，防止肉芽再次形成。為減少感染，術(shù)后可全身使用敏感抗生素2～3d，局部用左氧氟沙星液及氟美瞳液，Tid，氧氟沙星眼膏，每晚1次。

2.3.2 淚道沖洗 Song等[3]發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期阻塞的最主要原因?yàn)檠龎K或黏液分泌物阻塞支架，經(jīng)淚道沖洗后，一般能防止再阻塞；術(shù)后晚期支架阻塞物為纖維結(jié)締組織，目前，尚無有效地預(yù)防方法，可將支架取出后重新植入，或改其他治療方法。早期正確的淚道沖洗是淚道逆行置管術(shù)的護(hù)理關(guān)鍵[4]。一般硅膠管植入后次日起用生理鹽水10ml加妥布霉素80mg加地塞米松5mg加糜蛋白酶一支沖洗植入側(cè)淚道，qd，連續(xù)5d后改為每周1次，連續(xù)4周，后改一月一次，每次沖洗淚道后詳細(xì)記錄沖洗是否通暢、有無分泌物流出；注意患者植入側(cè)淚道有無腫痛、瘙癢等不適，如有異常情況及時向醫(yī)生報(bào)告。如沖洗不暢，可反復(fù)沖洗，防止分泌物阻塞硅膠管口，經(jīng)過上述處理后，一般都能暢通。本組4例患者支架植入后第1周淚道沖洗時遇到較大阻力，沖洗液通過緩慢，無明顯分泌物流出，后經(jīng)反復(fù)沖洗，植入側(cè)淚道恢復(fù)通暢；2例患者術(shù)后第4周出現(xiàn)淚道阻塞，反復(fù)沖洗無法再通，醫(yī)生考慮支架阻塞物為纖維結(jié)締組織，將支架取出，采取其他治療方法。

2.4 拔管護(hù)理 導(dǎo)管為中空醫(yī)用硅膠管，生物相容性好，長期留置無不良反應(yīng)。一般保留12～16周。拔管前應(yīng)確定患者自訴無溢淚、沖洗淚道通暢、無明顯分泌物；拔管時先用棉簽清潔患眼側(cè)鼻前庭，然后用止血鉗夾住硅膠管向下拉出；拔管后用直沖洗針向淚道內(nèi)注入氧氟沙星眼膏0.5ml。氧氟沙星眼膏呈凝膠狀，在淚道內(nèi)滯留時間持久，除具有抗菌、消炎作用外，還能擴(kuò)張、支撐淚道及分隔黏膜創(chuàng)面、潤滑淚道，避免粘連和預(yù)防感染。本組患者拔管后1周內(nèi)無感染發(fā)生。

2.5 出院指導(dǎo) 告知患者避免劇烈打噴嚏、擤鼻等動作防止硅膠管滑脫；勿用力揉眼，以免擦傷角膜、結(jié)膜并導(dǎo)致感染；注意眼部衛(wèi)生，勿用臟手及臟物擦眼，如有眼部劇痛、感覺有異物等情況及時復(fù)診；遵醫(yī)囑定期到醫(yī)院沖洗淚道。

[1]Haefiger IO，Piffarei JM.Lacrimal draingage systen endoscopic examination and surgery through the lacrimal punctum [J].Klin Monatsbl Augenheilkd，2001，218（5）：383-387.

[2]張敬先，鄧宏偉，顏波，等.新型淚道逆行置管術(shù)治療鼻淚管阻塞[J].中華眼科雜志，2007，43（9）：806-809.

[3]Song HY，Jin YH，Kim JH，et al.Nonsurgical placement of a nasolacrimal polyurethane stent.Radiology[J]，1995，194（1）：233-237.

[4]楊玉蘭，涂嬌子，陳立，等.慢性淚囊炎患者行人工鼻淚管植入術(shù)的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（8）：702-703.