魏琳 胡采霞 葉日春 沈虹

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成發(fā)病率低，容易誤診或漏診，增加該病的致殘率和致死率，文獻(xiàn)報(bào)道死亡率達(dá)6%～15%[1]。早期診斷，迅速疏通閉塞的靜脈竇有助于減少該病的并發(fā)癥，降低致殘率和致死率。2005年2月～2010年6月我科運(yùn)用機(jī)械性碎栓聯(lián)合接觸性溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（CVST）12

例，取得較好的臨床療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者共12例，男4例，女8例，年齡27～53歲，平均42.1歲。急性（＜72h）6例，亞急性（72h～14d）1例，慢性（＞14d）5例，其中起病超過(guò)30d4例。本組病因：感染1例，非感染性7例（產(chǎn)褥期2例，口服避孕藥2例，骨髓異常增生1例，高凝狀態(tài)2例），原因未明4例。最為常見的癥狀為頭痛（11例），伴有腦膜刺激征（3例），肢體無(wú)力（3例）、癲癇發(fā)作（3例）、視力下降（2例）。

1.2 方法 本組患者一經(jīng)確診立即采用機(jī)械碎栓和接觸溶栓治療。在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下置入微導(dǎo)管，微導(dǎo)管到達(dá)血栓位置，利用微導(dǎo)絲進(jìn)行機(jī)械性碎栓或利用導(dǎo)絲切割粉碎血栓。之后進(jìn)行靜脈竇內(nèi)接觸性溶栓，將微導(dǎo)管送到靜脈竇內(nèi)，使微導(dǎo)管頭端進(jìn)入或越過(guò)血栓部位，先行靜脈竇造影，然后經(jīng)微導(dǎo)管以1萬(wàn)U／min速率緩慢注入尿激酶，緩慢回撤微導(dǎo)管，繼續(xù)緩慢注入尿激酶，注入尿激酶量不超過(guò)80萬(wàn)U。留置指引管于頸內(nèi)靜脈，指引管內(nèi)留置微導(dǎo)管，微導(dǎo)管頭端置于靜脈竇內(nèi)，返回病房。連續(xù)3～5d繼續(xù)在留置的微導(dǎo)管內(nèi)泵入尿激酶，每日泵入50萬(wàn)U，注意監(jiān)測(cè)凝血功能。停用尿激酶后，改為華法林抗凝，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在1.5～2.5，同時(shí)給予波立維抗凝。

1.3 結(jié)果 本組患者均無(wú)手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，術(shù)中發(fā)現(xiàn)11例患者靜脈竇部分再通，1例患者靜脈竇完全再通。出院時(shí)痊愈（不遺留神經(jīng)功能障礙）9例，遺留輕度神經(jīng)功能障礙2例，死亡1例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前觀察 該病無(wú)特異性癥狀和體征，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、頸抵抗等顱內(nèi)壓增高征，可伴有癲癇發(fā)作和局灶神經(jīng)功能缺失，如肢體無(wú)力、腦膜刺激征和視力下降等。本組頭痛為最常見且最早出現(xiàn)的癥狀，對(duì)這類病人，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確收集評(píng)估患者資料，向病人解釋靜脈竇血栓形成的原因、主要癥狀、治療方法、預(yù)后、注意事項(xiàng)及如何與醫(yī)生、護(hù)士配合，消除患者的顧慮，激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 了解患者既往有無(wú)造影劑過(guò)敏史，基礎(chǔ)疾病情況，簽寫知情同意書，護(hù)士遵醫(yī)囑進(jìn)行術(shù)前穿刺處皮膚的備皮，并告知禁食水。進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練，佩戴手腕部腕帶。術(shù)前完善檢查項(xiàng)目：除常規(guī)心電圖、胸片檢查，特別重視肝腎功能、凝血功能檢測(cè)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 監(jiān)護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)體征 腦靜脈竇血栓直接機(jī)械性碎栓和接觸性溶栓的主要并發(fā)癥就是在溶栓和抗凝情況下的腦內(nèi)致命性出血 應(yīng)密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，每15～30min觀察1次生命體征、意識(shí)、瞳孔、語(yǔ)言及肢體功能的變化情況，詳細(xì)記錄并簽名，經(jīng)常與病人交流，囑其回答簡(jiǎn)單問(wèn)題或活動(dòng)肢體，以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化進(jìn)行處理，如出現(xiàn)頭痛、失語(yǔ)、偏癱等表現(xiàn)，要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)并處理。

2.2.2 留置鞘管的護(hù)理

2.2.2.1 保持管道固定，避免移位脫落 術(shù)后確保指引管及微導(dǎo)管固定在位，因避免移位是溶栓治療的關(guān)鍵，術(shù)后連續(xù)3～5d仍需在微導(dǎo)管內(nèi)泵入尿激酶。（1）患者術(shù)后回病房，立即與醫(yī)生確定微導(dǎo)管位置，并用記號(hào)筆在管道外敷料與皮膚上同一直線標(biāo)記，便于觀察管道是否移位；（2）每次更換液體或尿激酶時(shí)切勿向外牽拉管道，特別注意三通接頭處的管道連接情況；（3）翻身或移動(dòng)患者時(shí)必須有一人負(fù)責(zé)保護(hù)管道，班班交接管道情況，注意保持動(dòng)脈鞘管周圍區(qū)域的無(wú)菌狀態(tài)；（4）留置導(dǎo)管期間絕對(duì)臥床，保持術(shù)側(cè)下肢伸直位，必要時(shí)予保護(hù)性約束，本組患者均征得患者同意后均用約束帶對(duì)術(shù)肢進(jìn)行制動(dòng)，經(jīng)過(guò)以上處理，無(wú)發(fā)生管道移位或脫管等情況。

2.2.2.2 保持液體通暢，避免導(dǎo)管堵塞 為了防止導(dǎo)引導(dǎo)管血栓形成，術(shù)中及術(shù)后在指引管內(nèi)予生理鹽水持續(xù)滴注，用加壓袋恒定加壓輸液，保證液體持續(xù)進(jìn)入，防止指引管堵塞。在更換壓力袋時(shí)，應(yīng)先關(guān)閉三通接頭，避免動(dòng)脈血液逆流堵塞導(dǎo)引導(dǎo)管，更換后應(yīng)及時(shí)打開三通接頭并調(diào)整滴速。

2.2.3 傷口觀察 囑患者要保持仰臥位，患肢伸直并制動(dòng)至拔鞘后8h，防止因肢體過(guò)度活動(dòng)造成出血。觀察穿刺處傷口情況，動(dòng)脈鞘有無(wú)滲血、滲液，如已拔鞘，觀察術(shù)口加壓包扎的松緊度，觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)、皮溫色澤等并做好記錄。

2.2.4 抗凝藥物的護(hù)理 嚴(yán)格掌握藥物濃度、劑量，有關(guān)溶栓藥可選用尿激酶，尿激酶劑量尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)[4]，吉訓(xùn)明等[5]報(bào)道日均用量在90萬(wàn)U（最高100萬(wàn)U）是安全的。本組患者溶栓藥物首日量為80萬(wàn)U以內(nèi)，但此后微導(dǎo)管持續(xù)泵注量較低，每小時(shí)5萬(wàn)U，日均量50萬(wàn)U。我科采用輸液微量泵泵入藥物，嚴(yán)格交接班制度，確保藥物在規(guī)定時(shí)間到達(dá)體內(nèi)。此外還要密切觀察患者有無(wú)出血傾向，如皮膚有無(wú)淤斑、出血點(diǎn)；鼻腔、黏膜有無(wú)出血；大便有無(wú)隱血；呼吸道、泌尿道以及顱內(nèi)有無(wú)出血傾向等，加強(qiáng)凝血功能的監(jiān)測(cè)；囑病人術(shù)后避免用力咳嗽，保持大便通暢，以防局部壓力突然增加，導(dǎo)致顱內(nèi)或穿刺處出血，加重病情[6]。

2.2.5 觀察有無(wú)下肢血管栓塞 術(shù)后至拔管后8h，每2h觀察術(shù)側(cè)足背肢體動(dòng)脈搏動(dòng)情況、色澤、膚溫情況。雙側(cè)對(duì)比，如術(shù)側(cè)搏動(dòng)減弱或消失，皮膚變白或膚溫下降，說(shuō)明供血障礙，應(yīng)檢查穿刺部位是否包扎過(guò)緊，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.3 出院指導(dǎo) 根據(jù)病因做好針對(duì)性出院健康宣教，指導(dǎo)患者生活規(guī)律，避免勞累，保持情緒穩(wěn)定和大便通暢，合理飲食，宜進(jìn)低鹽、低脂、高纖維、易消化、清淡飲食，戒煙酒。服用抗凝藥患者需堅(jiān)持服藥，勿自行停藥，減量。注意觀察皮膚黏膜有無(wú)淤斑、紫癜、出血、鼻衄、血尿、黑便等情況，定期復(fù)查INR，如有不適，立即復(fù)診。

3 小結(jié)

機(jī)械性碎栓聯(lián)合接觸性溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓，可提高溶栓效果，縮短溶栓時(shí)間，提高再通率，減少并發(fā)癥[7]。由于該治療技術(shù)較新，不僅需要護(hù)士具備較高的責(zé)任心做好臨床觀察、護(hù)理工作，還需要護(hù)士具備扎實(shí)的?？浦R(shí)，追蹤?？圃\療護(hù)理的新進(jìn)展，為病人提供專業(yè)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

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