王玉萍 江俊 徐蓉

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北 武漢 430030）

甲狀腺功能亢進(jìn)簡稱甲亢，是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所致的一組常見內(nèi)分泌疾病。再生障礙性貧血系多種病因引起的造血功能障礙，導(dǎo)致紅骨髓總?cè)萘繙p少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血細(xì)胞減少為主要表現(xiàn)的一組綜合征。甲亢病本身和抗甲狀腺藥物均可引起白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏而危及生命。2010年4月～2011年6月，我院收治13例甲巰咪唑治療甲亢致再生障礙性貧血患者，經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員精心治療和護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者共13例，男6例，女7例，年齡15～76歲，平均47歲。病程2月～16年。均因胸悶、心慌、消瘦等不適在外院檢查，確診為甲亢，給予甲巰咪唑口服治療，10～20mg／d，Tid，服用1～7月，出現(xiàn)咳嗽、咽痛伴發(fā)熱2～5d，來我院就診，門診急查：WBC 0.45～1.36×109／L，N 0.01～0.05×109／L，HB 60～85g／L，PLT 2.0～3.1×109／L，F(xiàn)T3、FT4，TSH＜0.01U／ml，體溫38.5～41℃，心率123～180次／min，血壓70～120／60～75mmHg，呼吸24～32次／min，門診遂予“甲亢，粒細(xì)胞減少原因待查”收入我科治療。入院后13例患者使用大量抗生素后高熱無明顯消退，7例查胸片提示肺部感染。均立即行骨髓活檢顯示骨髓增生減低，血象三少，結(jié)合患者細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)（包括鐵染色）、細(xì)胞遺傳學(xué)、免疫學(xué)及骨髓病理學(xué)檢查，請血液科專家會(huì)診后，確診為藥物性再生障礙性貧血。立即停止服用甲巰咪唑，避免使用一切可以誘發(fā)或加重再生障礙性貧血的藥物，積極治療甲亢和再生障礙性貧血。使用兩種抗生素聯(lián)合抗感染治療（比阿培南和萬古霉素），使用大量生物刺激因子刺激細(xì)胞再生，間斷輸注血小板和濃縮紅細(xì)胞，間斷輸注白蛋白提高機(jī)體抵抗力，堅(jiān)持口服葉酸、鯊肝醇、維生素B4及靜脈輸注多種復(fù)合維生素對癥支持等治療，隔天復(fù)查一次血常規(guī)，根據(jù)血象結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物用量。連續(xù)治療12～25d，患者熱退，胸悶咳嗽不適癥狀減輕，體溫穩(wěn)定于36～37℃，復(fù)查胸片，7例肺部感染征消失，停用抗生素聯(lián)合抗感染治療，繼續(xù)使用生物刺激因子刺激細(xì)胞再生。病情趨于穩(wěn)定后，行131I治療甲亢，20～26d后復(fù)查甲狀腺功能在正常范圍，復(fù)查血常規(guī)在正常范圍，均好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 用藥護(hù)理

2.1.1 甲巰咪唑用藥護(hù)理 甲巰咪唑口服治療用以抑制甲狀腺激素合成，療效肯定，方法簡便。其副作用如皮疹、關(guān)節(jié)痛、胃腸道不適等，發(fā)生率約5%～25%。粒細(xì)胞缺乏癥是嚴(yán)重的ATD（抗甲狀腺藥）治療并發(fā)癥，發(fā)生率約0.2%～0.5%[1]。初次服用者需要每半月復(fù)查一次血常規(guī)、肝功能和甲狀腺功能，發(fā)現(xiàn)異常者需要立即調(diào)整藥物用量。一般來說，當(dāng)白細(xì)胞總數(shù)＜4×109／L，中性粒細(xì)胞＜2×109／L時(shí)，且沒有明顯的感染征象時(shí)，可以在密切觀察下繼續(xù)小劑量用藥，同時(shí)輔以升白細(xì)胞藥物（如利血生、鯊肝醇、VitB4等）。如果經(jīng)過上述處理，白細(xì)胞仍繼續(xù)下降，低于3×109／L，中性粒細(xì)胞＜1.5×109／L，同時(shí)出現(xiàn)高燒、咽痛、關(guān)節(jié)痛等癥狀，提示有粒細(xì)胞缺乏癥合并感染，病人處于高危狀態(tài)，有生命危險(xiǎn)，要立即停用抗甲狀腺藥物，給予激素（如強(qiáng)的松）、粒細(xì)胞刺激因子等藥物治療，并加用高效廣譜抗生素對癥支持，有條件者應(yīng)對病人實(shí)行消毒隔離。待血象恢復(fù)正常以后，再改用131I治療或手術(shù)治療。對一些危重病人，及時(shí)用131I治療可能是唯一的救命措施[2]。本文13例患者在確診再生障礙性貧血后立即停止服用甲巰咪唑，積極改善患者的全身狀態(tài)，待病情穩(wěn)定后均采用131I治療甲亢。

2.1.2 生物刺激因子護(hù)理 骨髓是造血的場所，要使遭破壞的骨髓重建恢復(fù)其造血功能，就需要有長的時(shí)間及療程。骨髓破壞得越嚴(yán)重者須時(shí)越長。為重建恢復(fù)患者造血功能，我們使用了大量的生物刺激因子刺激骨髓再生功能：特爾立300μg／d，bid，皮下注射；吉粒芬300μg／d，bid，皮下注射；吉居芬3mg／d，qd，皮下注射；益比奧1wU／d，qd，皮下注射。輔助護(hù)士（治療護(hù)士）嚴(yán)格按藥物說明書將藥物冷藏于2～6℃冰箱中，責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑按時(shí)按量準(zhǔn)確注射，定期更換注射部位，嚴(yán)格無菌操作，注射部位未發(fā)生感染或紅腫，患者也無惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

2.1.3 重視血小板輸注 多因素分析表明，治療方案和血小板計(jì)數(shù)是兩個(gè)最重要的影響再生障礙性貧血患者生存的因素，說明重視患者血小板水平，積極輸注血小板，保持BPC＞20×109／L能改善患者預(yù)后[3]。責(zé)任護(hù)士在輸注血小板時(shí)嚴(yán)格無菌操作，落實(shí)雙人床邊查對輸血制度，確保輸注無誤。為減少血小板靜置發(fā)生凝聚干擾輸注效果，責(zé)任護(hù)士一直用手輕輕震蕩血小板直至輸完無輸血反應(yīng)方可離開病房，贏得了患者的充分信任。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 我們嚴(yán)格貫徹衛(wèi)生部的方針，在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行責(zé)任組長包干負(fù)責(zé)制，分組落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理。組長主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)檢查該患者的護(hù)理效果，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)患者的基礎(chǔ)護(hù)理，提供全程無縫隙服務(wù)?；颊唧w溫＞38℃時(shí)給予物理降溫，如溫水擦浴、多飲水，遵醫(yī)囑口服或注射退熱藥，禁用酒精擦浴。q 4h測體溫，必要時(shí)1～2h測體溫1次，降溫處理后30min復(fù)測體溫，體溫連續(xù)3d低于37.5℃改為qd測量?；颊甙l(fā)熱期間出汗多，注意保暖并及時(shí)擦干汗液，更換全棉無菌患服及床單被套，護(hù)士要做到隨臟隨換，讓病人始終處于干凈清爽的狀態(tài)，住院31d皮膚無壓瘡，身體無異味。每日晨起及進(jìn)食后行口腔護(hù)理3～4次，并用口泰或3%硼酸液或3%碳酸氫鈉液交替含漱后，用制霉菌素甘油涂口腔，每次口腔護(hù)理前認(rèn)真檢查口腔黏膜、舌面及硬腭有無發(fā)紅、破損；行溫水擦洗，Tid，每周落實(shí)床上洗頭2次，全部由責(zé)任組長帶領(lǐng)責(zé)任護(hù)士和護(hù)理員完成，無需家屬參與護(hù)理，患者和家屬從入院到出院均非常滿意我們的護(hù)理服務(wù)。

2.3 飲食護(hù)理

2.3.1 “三禁忌”飲食 飲食管理的目的是為了維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。為治療原發(fā)病甲亢，管床教授決定該類患者采用131I治療。在治療前1月采用低碘飲食，治療后仍需繼續(xù)低碘飲食1月。飲食要求“三禁忌”：禁忌辛辣食物；禁忌海味；禁忌濃茶、咖啡、煙酒。

2.3.2 高蛋白飲食 各種紅細(xì)胞的增殖分化和再生，都需要依賴蛋白質(zhì)作為基礎(chǔ)，所以，再生障礙性貧血病人在飲食方面更需要供給營養(yǎng)價(jià)值高的動(dòng)物性蛋白質(zhì)，如含蛋白質(zhì)豐富的瘦肉、蛋類、魚類、乳類、雞肉、豆制品及動(dòng)物腎臟等。另外，多吃鱉、龜及動(dòng)物骨或骨髓熬湯等。對于本組患者，由于粒細(xì)胞顯著缺乏，極易并發(fā)感染。因此，強(qiáng)調(diào)飲食衛(wèi)生至關(guān)重要，切忌在外購買不凈熟食，瓜果宜洗凈削皮后食用，對食物和餐具都必須嚴(yán)格消毒。菜肴的烹調(diào)應(yīng)細(xì)軟清淡、富含營養(yǎng)、易于消化吸收?？刹捎密涳埢虬肓髻|(zhì)膳食。在住院期間由指定營養(yǎng)師專門配餐，營養(yǎng)師配餐力求豐富多彩。

2.4 使用隔離帳篷，做好保護(hù)性隔離，避免感染

患者由于全血細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，黏膜屏障受損，免疫功能低下，極易發(fā)生感染?；颊呷胱〉牟》勘３汁h(huán)境清潔整齊，每天對室內(nèi)地面、門窗、器具等分別用含氯消毒劑溶液（1∶2 000）拖擦兩次，并用紫外線照射1h，每周用0.4%過氧乙酸噴霧消毒所有房間一次，嚴(yán)格控制不必要的人員進(jìn)室。使用隔離帳篷，置病人于帳內(nèi)，避免外界感染因素刺激。醫(yī)護(hù)人員接觸病人應(yīng)洗手、戴口罩，治療、護(hù)理應(yīng)有計(jì)劃的集中進(jìn)行，盡量減少打開隔離帳的次數(shù)，避免增加污染的機(jī)會(huì)。向患者介紹，為避免由于抵抗力明顯降低而發(fā)生并發(fā)癥，采取必要的保護(hù)性隔離措施是血液病治療中常用的理想的輔助手段，其在預(yù)防和減少感染中發(fā)揮重要的作用。本組患者均密切配合醫(yī)護(hù)人員自覺在隔離帳內(nèi)休息，直到血常規(guī)恢復(fù)正常范圍，高熱、咽痛等癥狀好轉(zhuǎn)才撤掉隔離帳。

2.5 心理護(hù)理 因起病急、病情進(jìn)展快，患者毫無

思想準(zhǔn)備及高昂的治療費(fèi)和對預(yù)后的擔(dān)憂，導(dǎo)致患者心理壓力加大，出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁不安的心理反應(yīng)，而緊張和焦慮情緒可以嚴(yán)重影響患者的休息和睡眠，甚至誘發(fā)老年人的心血管疾病和導(dǎo)致腦出血或誘發(fā)甲亢危象等嚴(yán)重的并發(fā)癥。保持良好的精神狀態(tài)，樂觀的情緒是治療獲效的關(guān)鍵。因此，責(zé)任護(hù)士在護(hù)理病人時(shí)要予以充分理解，多給予關(guān)心、體貼、同情和幫助。耐心傾聽患者的主訴，與患者多交流，用和藹的態(tài)度、親切的語言穩(wěn)定患者的情緒，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕其精神上的壓力。以通俗易懂的語言告知本病的誘發(fā)因素、治療方案、預(yù)后情況，從而解除患者和家屬的思想顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合治療和護(hù)理。

2.6 健康教育 責(zé)任組長與責(zé)任護(hù)士在患者住院期間提供全程特色性的健康教育。早期側(cè)重于預(yù)防感染，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我保護(hù)性隔離的相關(guān)知識(shí)，患者能夠主動(dòng)佩戴口罩，落實(shí)餐前與便后洗手，自覺使用漱口液等措施；中期側(cè)重于用藥指導(dǎo)與心理支持，使患者在病情反復(fù)的時(shí)候能夠有信心堅(jiān)持治療；后期側(cè)重于飲食與休息指導(dǎo)，教會(huì)患者定期復(fù)查時(shí)間與注意事項(xiàng)。責(zé)任組長要教會(huì)患者學(xué)會(huì)心理情緒及精神生活水平自我調(diào)節(jié)，保持心情舒暢、精神愉快、情緒穩(wěn)定、避免勞累過度。病人出院后血象一般剛剛恢復(fù)，身體尚虛弱，要指導(dǎo)繼續(xù)保持個(gè)人衛(wèi)生和飲食習(xí)慣；控制減少接見探視者，少出入公共場所，避免交叉感染；注意冷暖變化時(shí)增減衣被，以防感冒引起呼吸道感染。責(zé)任組長制定計(jì)劃后責(zé)任護(hù)士每天宣教，責(zé)任護(hù)士不在班則由同組人員代管完成，確保每日有宣教。

3 討論

3.1 重視血常規(guī)的檢查 甲亢病本身和抗甲狀腺藥物均可引起白細(xì)胞減少，嚴(yán)重者可導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏而危及生命，因此，甲亢病人要高度重視對血常規(guī)的定期檢測，以確保治療安全。通過對比服藥前、后血常規(guī)的檢驗(yàn)結(jié)果，還有助于鑒別白細(xì)胞減少的原因。若是由甲亢病本身引起，在用藥之前病人就存在白細(xì)胞減少；若由抗甲狀腺藥物引起，用藥前病人血象是正常的，用藥后才出現(xiàn)白細(xì)胞進(jìn)行性減少。臨床上對這兩種情況的處理也不一樣：如果屬于甲亢本身所致的白細(xì)胞減少，可以酌情加用一些升高白細(xì)胞的藥物，而抗甲狀腺藥物可以繼續(xù)使用，因?yàn)椴∪说难髸?huì)隨著甲亢的控制而逐漸好轉(zhuǎn)。如果屬于藥源性白細(xì)胞減少，病人需要格外小心，應(yīng)經(jīng)常復(fù)查血常規(guī)。但即使經(jīng)常復(fù)查，有時(shí)也難以提前發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥，尤其是更難以提前發(fā)現(xiàn)再生障礙性貧血。

3.2 甲亢誘發(fā)再生障礙性貧血的原因分析 發(fā)生再生障礙性貧血的病因是多因素的，再生障礙性貧血三系細(xì)胞減少繼發(fā)者居多。常繼發(fā)于感染、不恰當(dāng)用藥、接觸農(nóng)藥及化工產(chǎn)品，死因多為嚴(yán)重感染和廣泛出血。甲巰咪唑引起再生障礙性貧血和使用劑量關(guān)系不大，具體發(fā)病機(jī)制目前仍不明了，尚需進(jìn)一步研究。

3.3 甲亢誘發(fā)再生障礙性貧血的相關(guān)報(bào)導(dǎo)及預(yù)后發(fā)生再生障礙性貧血的患者通常表現(xiàn)為在開始用藥的短時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)癥狀，所有患者都伴發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥，多數(shù)患者在停藥后和給予支持治療后迅速恢復(fù)。有學(xué)者[4]對甲亢治療藥物誘發(fā)再生障礙性貧血的病例報(bào)告進(jìn)行回顧，并報(bào)告了2例Graves病患者分別在應(yīng)用卡比馬唑8周后和甲巰咪唑治療24周后發(fā)展為再生障礙性貧血。據(jù)黃卡方案數(shù)據(jù)分析，至少還有14例服用抗甲亢藥物（11例服用卡比馬唑、3例服用甲巰咪唑）后導(dǎo)致再生障礙性貧血。盡管只有2例抗甲狀腺藥物誘導(dǎo)死亡的病例報(bào)告，但黃卡方案數(shù)據(jù)分析顯示的死亡率更高。筆者認(rèn)為，盡管抗甲亢藥物誘發(fā)的再生障礙性貧血比其誘發(fā)粒細(xì)胞減少癥少見，且通常預(yù)后也比較好，但也應(yīng)引起必要的關(guān)注。對于已經(jīng)發(fā)生再障的患者，及時(shí)治療，精心護(hù)理均很重要。

[1]孫世杰.兒童GRAVES’病研究進(jìn)展 [J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2010，31（5）：53.

[2]邢家騮，丁勇，方毅.131I治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的進(jìn)展[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26（4）：268.

[3]王小欽 .上海地區(qū)成人獲得性再生障礙性貧血患者診斷和治療現(xiàn)狀—附142例分析[J].中華血液學(xué)雜志，2010，31（4）：278.

[4]Thomas D，moisidis A，Tsiakalos A，et al.Antithyroid drug-induced aplastic anemia[J].Thyroid，2008，18（10）：1043-1048.