陳云

（江蘇省連云港市中醫(yī)院普外科，江蘇 連云港 222000）

直腸陰道瘺是指直腸前壁與陰道后壁之間的病理性通道，其形成原因有先天性畸形、后天性感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等繼發(fā)病因引起[1]。直腸陰道瘺是直腸癌Dixon術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，其原因多由于吻合器過多切除陰道壁組織，局部缺血、感染壞死所致。臨床表現(xiàn)常為糞便從陰道排出，合并腸道炎癥或瘺口較大時(shí)癥狀更明顯，大量的糞水從陰道漏出，不受控制。而漏出的糞水具有很強(qiáng)的腐蝕性，造成陰道及會(huì)陰部皮膚黏膜組織的糜爛、潰瘍、出血，溢出及由陰道排氣病人苦不堪言。直腸陰道瘺術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)后護(hù)理不恰當(dāng)，?？蓪?dǎo)致手術(shù)失敗及術(shù)后復(fù)發(fā)[2]。正確的護(hù)理在提高直腸陰道瘺的治愈上有重要的作用。我科2007年3月～2010年12月共收治直腸癌Dixon術(shù)后并發(fā)直腸陰道瘺11例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患者11例，年齡35～65歲，其中，在我院行Dixon術(shù)5例，外院治療6例。直腸陰道瘺瘺口直徑≤2cm患者8例，＞2cm患者3例，其中，高位瘺2例，中低位瘺9例。高位瘺患者在全麻下行經(jīng)腹直腸陰道瘺管切除修補(bǔ)術(shù)。中低位瘺在腰麻下行經(jīng)肛直腸陰道瘺推移皮瓣修補(bǔ)術(shù)。住院天數(shù)5～33d，平均12d，均痊愈出院。隨訪0.5～3年，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前

2.1.1 心理護(hù)理 患者因?yàn)榧膊〉脑?，糞便不斷自陰道排出，內(nèi)褲常被弄臟，常出現(xiàn)濕疹、糜爛、甚至發(fā)生感染，思想負(fù)擔(dān)尤為嚴(yán)重。此時(shí)要加強(qiáng)宣教，針對(duì)患者的心理疑問采取必要的措施，提高患者對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，了解有關(guān)直腸陰道瘺的知識(shí)及手術(shù)治療方案，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)信心，消除顧慮，始終保持良好的精神狀態(tài)，積極配合治療，以便提高手術(shù)成功率[2]。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）腸道準(zhǔn)備：給予腸道抗感染治療3～5d后，于術(shù)前3d開始進(jìn)半流質(zhì) ，石蠟油30ml，qd，注意術(shù)前禁飲禁食，清潔灌腸，注意靜脈液體補(bǔ)給；（2）陰道準(zhǔn)備：注意此操作需要在非月經(jīng)期進(jìn)行，以月經(jīng)干凈3～5d為佳，操作過程注意無菌原則，動(dòng)作輕柔，擺好體位后，先用石蠟油潤(rùn)滑導(dǎo)尿管，緩慢插入導(dǎo)尿管，再用1∶5 000高錳酸鉀溶液陰道沖洗2次，保證將陰道內(nèi)糞便沖洗干凈，此操作于術(shù)前2d開始進(jìn)行，至手術(shù)當(dāng)天。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 常規(guī)護(hù)理 手術(shù)后安全返病房，給予常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，保持去枕平臥6h，與手術(shù)室護(hù)士做好交接班，妥善固定好導(dǎo)尿管，防止扭曲、受壓，保持其通暢，注意無菌處理，防止逆行感染，密切注意手術(shù)切口敷料干燥情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)生處理。

2.2.2 飲食護(hù)理 術(shù)后禁食3d，根據(jù)患者情況，第4天考慮改為流質(zhì)，7～8d后逐步過渡到普食，注意加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，可以給予靜脈脂肪乳、氨基酸、維自素C等，術(shù)后前3d給予鹽酸洛派丁胺膠囊2mg，qd，口服，避免或減少排便次數(shù)，并使用廣譜抗生素預(yù)防感染，七葉皂苷鈉30mg靜脈滴注，有效預(yù)防滲出、腫脹，增加靜脈張力、改善微循環(huán)。

2.2.3 導(dǎo)尿管的護(hù)理 由于患者傷口在會(huì)陰部與尿道相隔極感染，觀察并記錄引流尿液顏色、總量，做到每天更換引流袋[3]。

2.2.4 傷口護(hù)理 術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征，如有發(fā)熱、血壓下降、心率增快，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持手術(shù)切口清潔，隨時(shí)清理分泌物、消毒。術(shù)后24h取出陰道內(nèi)敷料。保持導(dǎo)尿管通暢，觀察尿液顏色與尿量，每天堅(jiān)持會(huì)陰護(hù)理，預(yù)防尿道感染。手術(shù)后囑患者禁食3～5d，控制排便，盡量避免糞便對(duì)切口的刺激。便后囑患者清洗外陰，肛周以2%碘伏涂擦，保持大便通暢，多食用蔬菜、易消化食物，使大便軟化，避免大便干硬損傷黏膜及手術(shù)切口，造成切口延期愈合。囑患者早期活動(dòng)，術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行提肛訓(xùn)練。

2.2.5 中藥坐浴熏洗 方藥：和血散瘀湯。方法：將剛煎好的藥液倒入盆內(nèi)，先讓蒸騰藥氣熏蒸患處約5～10min，待藥液的溫度稍高于體溫在40℃左右時(shí)，泡洗肛門約10min，坐浴完畢用干毛巾擦干患處，等待敷藥或者換藥?？梢允咕植康拿?xì)血管擴(kuò)張，促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)，加速新陳代謝，改善周圍組織的營(yíng)養(yǎng)，從而起到消炎消腫作用[4]。

2.3 出院指導(dǎo) 出院后鼓勵(lì)患者多吃富含營(yíng)養(yǎng)的食物，多食高熱量、高纖維含量的食物，多飲水，注意營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，提高機(jī)體抵抗力，防止大便干結(jié)、便秘，保持外陰清潔，每天勤換內(nèi)褲，防止感染。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免性生活及增加腹壓的情況 ，如有不適及時(shí)來院診治，術(shù)后妊娠應(yīng)加強(qiáng)孕期保健，積極接受孕期指導(dǎo)。

3 體會(huì)

手術(shù)前護(hù)理不到位，陰道及腸道準(zhǔn)備不充分，則很容易發(fā)生術(shù)后感染，造成切口愈合延期甚至失敗[5]。手術(shù)后如會(huì)陰護(hù)理切口觀察及護(hù)理不充分，則術(shù)后延期愈合甚至復(fù)發(fā)的發(fā)生率也會(huì)升高。直腸癌Dixon術(shù)后直腸陰道瘺多由于吻合器過多切除陰道壁組織，局部缺血、感染壞死所致，重視中藥坐浴熏洗，可有效改善局部血液循環(huán)，抗菌殺毒，提高手術(shù)成功率。

[1]張連陽(yáng)，姚元章，王韜，等.直腸癌術(shù)后直腸陰道瘺的治療策略[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（5）：532-35.

[2]李瑤玲.產(chǎn)時(shí)處理不當(dāng)致直腸陰道瘺3例的護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，24（5）：562.

[3]羅巧玲，王韜，張敏，等.直腸陰道瘺23例的臨床觀察及護(hù)理[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（22）：2285-2286.

[4]張永剛，谷云飛.中藥熏洗療法在肛腸疾病中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16：12.

[5]尹太.直腸陰道瘺手術(shù)預(yù)后對(duì)患者生活質(zhì)量的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2004，10（6）：372.