顧銀燕

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院，江蘇 南京 210006）

股骨遠(yuǎn)端是惡性骨腫瘤的好發(fā)部位，傳統(tǒng)以截肢為主。近30年來，隨著影像學(xué)、化療、外科技術(shù)和關(guān)節(jié)假體植入物設(shè)計(jì)的發(fā)展，保肢治療已取代截肢術(shù)成為外科治療的主流[1－3]。2003年8月～2008年10月，我院采用定制型人工膝關(guān)節(jié)假體置換對12例股骨遠(yuǎn)端腫瘤患者進(jìn)行了保肢治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男8例，女4例，年齡27～79，平均40.5歲。骨肉瘤7例，軟骨肉瘤2例，骨巨細(xì)胞瘤3例（均為復(fù)發(fā)性），均得到術(shù)后病理證實(shí)。所有患者均使用國產(chǎn)定制型旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)饺斯はリP(guān)節(jié)假體。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)全胸片及核素全身骨掃描檢查排除其他部位轉(zhuǎn)移灶。患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片，標(biāo)有放大比例參照，送廠家定做人工膝關(guān)節(jié)假體?；枷RI檢查明確軟組織受累情況，指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。7例骨肉瘤患者術(shù)前行規(guī)范化療。

1.2.2 手術(shù)方法 采用持續(xù)硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻的麻醉方式，抬高患肢后上氣性止血帶，禁用驅(qū)血帶，防止腫瘤組織被擠入血管成為瘤栓。取膝內(nèi)側(cè)切口，經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌下方關(guān)節(jié)囊入路，術(shù)前有活檢及局部切除手術(shù)的沿原切口切除可能被腫瘤污染的組織，向下分離保護(hù)腘動靜脈，遠(yuǎn)達(dá)關(guān)節(jié)線下，然后分離并切除腫瘤周圍組織，切除界限為腫瘤周圍3～5cm，切除后交叉韌帶及腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭在股骨側(cè)的附著點(diǎn)，近端截骨平面根據(jù)術(shù)前MRI圖像，在正常骨質(zhì)上方3～5cm。假體均采用骨水泥固定。切口常規(guī)留置硅膠引流管一根。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈滴注抗生素5～7d，術(shù)后第2天拔除引流管并開始患肢膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)功能訓(xùn)練，第5天開始鼓勵患者下地活動。術(shù)后3周，7例骨肉瘤患者開始接受正規(guī)化療。

1.3 結(jié)果 本組12例患者，隨訪時間10～74個月，平均35個月。1例骨肉瘤患者術(shù)后8個月因局部復(fù)發(fā)行截肢術(shù)，18個月時因腫瘤肺轉(zhuǎn)移死亡；另有1例骨肉瘤患者術(shù)后36個月出現(xiàn)腫瘤肺轉(zhuǎn)移死亡；1例軟骨肉瘤患者術(shù)后患肢腫脹明顯，行多普勒血管超聲檢查提示深靜脈血栓形成，未發(fā)生腦梗、肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均無重要血管神經(jīng)損傷、切口感染、假體松動及脫位等并發(fā)癥。隨訪期間患者膝關(guān)節(jié)功能按Enneking制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行評定，優(yōu)6例，良3例，差3例，優(yōu)良率達(dá)75%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 （1）護(hù)士要以熱情、耐心、和藹可親的態(tài)度關(guān)心、尊重患者，有步驟、有計(jì)劃的進(jìn)行材料收集，并對心理及健康狀況進(jìn)行評估，同時注意觀察患者的心理反應(yīng)、思想活動，重視他們提出的問題，根據(jù)不同的患者 ，給予解釋、安慰，因勢利導(dǎo)，使患者樹立信心；（2）重視患者及家屬的教育，介紹一些范例，使他們充分認(rèn)識到治療的重要性，講解麻醉效果，講清手術(shù)的目的、意義、手術(shù)的預(yù)期和注意事項(xiàng)，術(shù)后康復(fù)過程，術(shù)前、術(shù)后化療的作用、出現(xiàn)的副反應(yīng)。使患者消除恐懼心理并以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)，積極配合治療及護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 協(xié)助術(shù)前檢查，了解和調(diào)整患者的一般情況：（1）正確評估患者病情及手術(shù)耐受力，讓患者了解術(shù)前各項(xiàng)檢查準(zhǔn)備的目的、注意事項(xiàng)。協(xié)助做好肝、腎、心肺功能及拍X線片檢查并行全身骨掃描，了解有無其他骨腫瘤轉(zhuǎn)移；（2）常規(guī)備血、備皮，做藥物過敏實(shí)驗(yàn)及麻醉前準(zhǔn)備；（3）加強(qiáng)營養(yǎng)支持，鼓勵患者食用高蛋白、高維生素、易消化飲食，對食欲不佳及全身情況差者，可靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，以提高全身抵抗力及對手術(shù)的耐受力；（4）術(shù)前指導(dǎo)患者行股四頭肌功能鍛煉。鍛煉時對腫瘤部位避免進(jìn)行拍打、按摩，病變側(cè)的膝關(guān)節(jié)不能進(jìn)行過度的屈伸活動，患肢不能負(fù)重，以免促使腫瘤病灶增大，腫瘤細(xì)胞隨血流轉(zhuǎn)移，以及發(fā)生病理性骨折；（5）指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉肺功能，勸病人戒煙，教會患者正確的排痰方法；（6）為病人提供良好的環(huán)境，保證充足的睡眠。訓(xùn)練床上大小便，以利于手術(shù)后因麻醉及病情不能下床期間內(nèi)的順利排便、排尿。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征監(jiān)測 術(shù)后24～48h內(nèi)，常規(guī)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，連續(xù)監(jiān)測血壓、呼吸、氧飽和度、心率、心律。對腎功能不全患者，注意觀察尿量。對糖尿病患者要定時測血糖、尿糖，防止出現(xiàn)酮癥酸中毒。遵醫(yī)囑檢測血常規(guī)與凝血酶原時間。

2.2.2 觀察術(shù)后切口情況 觀察切口滲血情況及引流液的量、性質(zhì)、顏色并及時記錄，觀察切口敷料包扎是否完好、清潔干燥，及時排除切口內(nèi)的滲血、滲液，消除死腔，更換滲液敷料，減少感染機(jī)會。保持引流管通暢，延長管長度適中并妥善固定，負(fù)壓引流袋應(yīng)低于切口平面，保持有效引流。引流液過少，患者主訴局部脹痛時，要及時查找原因，予以處理。

2.2.3 并發(fā)癥的預(yù)防 （1）病人回病房后，抬高患肢，保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，抬高下肢使其高于心臟平面20°～25°，過度屈膝不利于靜脈回流。同時防止患肢外旋和足跟受壓，保持負(fù)壓引流通暢。指導(dǎo)病人在進(jìn)食和大小便時可適當(dāng)半臥位或坐位，其他時間應(yīng)平臥，以利靜脈回流，減輕患肢局部腫脹；（2）認(rèn)真聽取患者的主訴，仔細(xì)觀察肢體的腫脹程度、膚色、溫度、淺靜脈充盈情況及感覺等可反應(yīng)下肢靜脈回流的情況。必要時應(yīng)對比觀察雙下肢膚色、溫度、腫脹程度，測量雙下肢同一平面的周徑，如有異常及時匯報(bào)醫(yī)生；（3）術(shù)后給予患者靜滴低分子右旋糖酐500ml，腹壁皮下注射低分子肝素0.4ml，每日1次，連續(xù)應(yīng)用7d，預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成[5－6]；（4）為患者進(jìn)行各項(xiàng)治療和護(hù)理時應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作，預(yù)防感染。

2.2.4 患肢護(hù)理及功能鍛煉 術(shù)后患肢護(hù)理及功能鍛煉是改善重建關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵，為獲得滿意的肢體功能，應(yīng)盡早加強(qiáng)患肢護(hù)理及功能鍛煉。（1）主動活動：手術(shù)次日即進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉和踝趾關(guān)節(jié)活動，先指導(dǎo)病人進(jìn)行健側(cè)股四頭肌等長收縮動作，待病人掌握了正確的動作要領(lǐng)后，再進(jìn)行患肢股四頭肌等長收縮鍛煉，并指導(dǎo)病人用力背伸和跖屈踝關(guān)節(jié)。每個動作保持5s，然后放松，重復(fù)練習(xí)，10～20次／組，4～6組／d。術(shù)后第2天拔除引流管后，根據(jù)病情協(xié)助病人俯臥，練習(xí)腘繩肌的主動活動。方法：患者俯臥，患肢伸直，然后慢慢地屈曲患肢，使足跟靠近臀部，2次／d，每次10min，股四頭肌和繩肌的肌力訓(xùn)練隨著疼痛的減輕逐漸增大活動量，每天活動量不少于1h；（2）被動活動：術(shù)后2d用CPM機(jī)為病人行持續(xù)性的被動活動，起始角度為0°～30°，2次／d，30min／次，逐日增加，增加5°～10°／d，以使患者膝關(guān)節(jié)活動度盡快達(dá)到90°，速度由慢至快（以患者感覺適應(yīng)、可耐受為度），注意觀察患者的疼痛情況，同時鼓勵患者無痛下進(jìn)行主動伸屈活動；（3）早期下床：術(shù)后5d鼓勵患者下床活動。兩腿垂直放在床邊，練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈伸活動，繼而開始用起步架下地站立并慢行，此時重心在健側(cè)下肢，患側(cè)盡量不負(fù)重觸地，以后重心逐漸向患側(cè)過度，避免患肢過度受力。繼續(xù)使用CPM機(jī)訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)的活動角度增大至90°～100°。加強(qiáng)患肢直腿抬高鍛煉，訓(xùn)練時患者仰臥位，收縮股四頭肌，緩緩將患肢抬起，然后輕輕放下，10～20次／組，5～10組／d，應(yīng)盡量抬高患肢并保持一定高度，并逐漸減少手部的幫助，繼續(xù)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)股四頭肌和腘繩肌的肌力訓(xùn)練，由于肌力尚未完全恢復(fù)，主動活動度多小于被動，但通過主動鍛煉可達(dá)到滿意效果；（4）術(shù)后15～21d：重點(diǎn)是逐漸恢復(fù)患肢負(fù)重能力，開始行走和步態(tài)訓(xùn)練[7]，并加強(qiáng)患者平衡能力的訓(xùn)練。初次下床時應(yīng)有專人扶助，病人拄雙腋拐，用雙腋撐住拐杖，先邁健側(cè)下肢，用健側(cè)下肢負(fù)重，然后利用拐杖移動向前行走。上樓梯時健肢先上，拐杖和患肢留在原階，下樓梯時患肢和拐杖先下，健肢跟下，但不宜登高。待患者適應(yīng)后逐漸減少對拐杖的依賴，最終能脫離拐杖，獨(dú)立行走。在行走過程中要注意病人的安全，勿使摔倒。

2.2.5 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高能量、富含維生素飲食。食欲欠佳者，可靜脈用白蛋白、氨基酸、輸血等，以滿足身體所需，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。同時注意合理休息，功能鍛煉的進(jìn)程應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行個體化指導(dǎo)，每日的功能鍛煉程度，以第2天不感疲勞為度。

2.2.6 出院指導(dǎo) 出院后需告訴患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是長時間的過程，應(yīng)長期堅(jiān)持科學(xué)有效的功能鍛煉，同時配合全身關(guān)節(jié)的運(yùn)動，訓(xùn)練中避免劇烈運(yùn)動，不要做跳躍和急轉(zhuǎn)運(yùn)動，切勿盲目加大活動度，導(dǎo)致假體松動和關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)防感染，按時進(jìn)行化療，定期門診復(fù)查。

3 討論

腫瘤的發(fā)生、發(fā)展是多種因素長期共同作用的結(jié)果[8]。股骨遠(yuǎn)端是骨腫瘤的好發(fā)部位，又是組成膝關(guān)節(jié)的重要部分。因此，股骨遠(yuǎn)端腫瘤的保肢治療對改善患者的生活質(zhì)量至關(guān)重要。人工關(guān)節(jié)假體置換的方法具有腫瘤切除徹底、術(shù)后關(guān)節(jié)功能良好等優(yōu)點(diǎn)，加之近年來人工關(guān)節(jié)外科技術(shù)和假體材料學(xué)的飛速發(fā)展，人工膝關(guān)節(jié)置換已成為股骨遠(yuǎn)端腫瘤患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能重建的一種趨勢。為了提高患者手術(shù)療效和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，正確有效的圍手術(shù)期護(hù)理相當(dāng)重要，特別是功能鍛煉方面，在鍛煉過程中注意心理疏導(dǎo)、給予督促指導(dǎo)，克服不良行為，強(qiáng)調(diào)早期使用主動的康復(fù)訓(xùn)練方法，糾正了過多依賴于CPM機(jī)而忽略早期的肌肉主動性收縮訓(xùn)練，提高了患者鍛煉的積極性和依從性，可以顯著地加速患肢功能恢復(fù)，完成日常生活活動，提高生活質(zhì)量。

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