喻賢珍 曹佳 劉楠 陳鴻

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院介入與血管外科，江蘇 常州 213003）

梗阻性黃疸主要是由良惡性疾病導(dǎo)致的膽道系統(tǒng)流通不暢引起的以結(jié)合型膽紅素升高為主要表現(xiàn)的一類疾病。惡性疾病主要包括：膽管癌、胰腺癌、肝細(xì)胞癌、壺腹部癌以及轉(zhuǎn)移性癌等。PTCD或膽道支架是惡性梗阻性黃疸姑息性治療的安全有效方法[1]，可快速、有效的降低黃疸，改善患者癥狀[2]，腫瘤供血動脈栓塞（TACE）治療惡性腫瘤，可提高晚期惡性腫瘤患者的生存質(zhì)量、延長患者生存期。我科對34例惡性梗阻性黃疸患者行PTCD聯(lián)合TACE治療及護(hù)理，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年6月～2011年6月，34例惡性梗阻性黃疸患者在我科行PTCD聯(lián)合TACE治療，其中，男16例，女18例，年齡48～74歲，平均（58.4±13.4）歲。臨床表現(xiàn)主要包括：腹痛、腹脹、畏寒高熱、進(jìn)行性加重的皮膚黏膜黃染、皮膚瘙癢、食欲減退等。其中，膽管癌13例、膽囊癌11例，肝細(xì)胞癌6例，胰腺癌3例，轉(zhuǎn)移性肝癌1例，所有患者均經(jīng)病理證實，且均簽署治療同意書。

1.2 方法

1.2.1 PTCD方法 局部麻醉后，經(jīng)右腋中線膈角下方3cm，Chiba（COOK，美國）針穿刺膽道成功后，注入少量稀釋的造影劑，顯示肝內(nèi)膽管，取出少量膽汁，行細(xì)菌培養(yǎng)，選擇合適的膽道分支，透視下調(diào)整穿刺路徑，穿刺成功后，置入0.018微導(dǎo)絲，退出Chiba針，交換入6F三件套管鞘，將三件套管鞘送入膽總管內(nèi)，保留外鞘，置入0.038超滑導(dǎo)絲，試探通過梗阻部位，并進(jìn)入十二指腸，放置內(nèi)外引流管，如不能通過梗阻部位，放置外引流管。經(jīng)PTCD治療后，適合膽道支架的患者，給予支架治療。

1.2.2 TACE方法 采用Seldinger技術(shù)常規(guī)穿刺股動脈，常規(guī)行腹腔干、腸系膜上動脈造影。根據(jù)造影結(jié)果，經(jīng)微導(dǎo)管超選至腫瘤供血動脈，根據(jù)腫瘤來源不同，選用敏感化療藥物灌注，然后緩慢栓塞超液化碘油加化療藥物加造影劑加利多卡因混合成的乳劑，用量及乳劑各成分的比例，根據(jù)腫瘤供血動脈的豐富程度來調(diào)整，以碘油混合乳劑流速減慢、停滯

作

為終止栓塞的標(biāo)準(zhǔn)，使混合乳劑充分充填腫瘤病灶。

1.3 結(jié)果 34例患者均成功實行PTCD，其中膽道外引流13例，膽道內(nèi)外引流21例。術(shù)后患者肝功能均明顯改善，膽道感染得到控制，于PTCD術(shù)后（12.4±5.7）d行 TACE治療，其中，8例患者PTCD術(shù)后（23.7±10.4）d行膽道支架治療。7例患者PTCD術(shù)后出現(xiàn)少量出血，給予止血治療后好轉(zhuǎn)。均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前常規(guī)檢查 三大常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血凝常規(guī)、腫瘤指標(biāo)、胸片、心電圖等。

2.1.2 心理護(hù)理 主動、熱情、耐心地與患者交談，鼓勵患者提出自己的意見與要求，詳細(xì)介紹手術(shù)大致過程、術(shù)后可能會出現(xiàn)的副反應(yīng)、原因及處理方法，使患者對治療過程有全面的了解，做到心中有數(shù)，能夠積極主動的以最佳狀態(tài)配合手術(shù)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前備皮，術(shù)前4h禁食、水。對存在凝血功能障礙的患者，應(yīng)給予糾正。由于TACE應(yīng)用造影劑量較大，對腎功能不全者和70歲以上合并糖尿病的老年患者，使用“威視派克”，降低腎功能損害的發(fā)生率。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 協(xié)助患者擺好體位 給予心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈輸液通道，準(zhǔn)備好必要的急救用品及藥品。

2.2.2 術(shù)中嚴(yán)格無菌操作 防止醫(yī)源性疾病的發(fā)生，密切觀察患者生命體征的變化及有關(guān)局麻藥物、造影劑和抗生素藥物反應(yīng)；在PTCD及膽道支架過程中，密切觀察患者心率及血壓，如術(shù)中出現(xiàn)血壓下降、心率減慢或胸悶等癥狀，立即給予吸氧，并肌注阿托品，必要時使用多巴胺靜滴，等癥狀緩解后再繼續(xù)手術(shù)；因局麻手術(shù)過程中患者一直處于清醒狀態(tài)，在穿刺及引流管進(jìn)入患者體內(nèi)時提前告知患者淺慢呼吸，可能會有一定的疼痛，緩解患者因突然出現(xiàn)疼痛而產(chǎn)生的恐懼。術(shù)中病人如疼痛明顯，可給予止痛針，如強(qiáng)痛定或杜冷丁治療；術(shù)中配合時要注意力集中，反應(yīng)要靈敏，熟悉手術(shù)操作步驟及術(shù)者意圖才能配合默契；對術(shù)中出現(xiàn)的異常情況及時提醒醫(yī)生，對癥處理，確保手術(shù)順利進(jìn)行。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 病情觀察 PTCD術(shù)后患者臥床24h，監(jiān)測生命體征。日本學(xué)者Takada等[3]報道，PTCD術(shù)后早期可出現(xiàn)出血和休克，主要是由于注入造影劑導(dǎo)致膽道內(nèi)壓力升高及快速外引流致膽道內(nèi)壓力迅速降低所引起。而我們認(rèn)為，PTCD術(shù)后出血主要是穿刺過程中損傷肝動脈或置入引流管過程中損傷腫瘤，致使腫瘤出血，出血往往是在穿刺中或從外引流中發(fā)現(xiàn)，早期引流管內(nèi)多有少量出血，部分內(nèi)外引流患者可出現(xiàn)黑便，一般給予止血劑后l～3d均可消失。本組共有7例患者出現(xiàn)少量出血，給予止血后均好轉(zhuǎn)。TACE術(shù)后密切觀察穿刺部位有無出血及血腫、足背動脈搏動情況。穿刺部位紗布加壓包扎，術(shù)肢制動4h，4h后可床上活動，24h后可下床活動。術(shù)后觀察并記錄尿量，鼓勵患者多飲水，一般量為6～8h內(nèi)飲水1 000～2 000ml。術(shù)后第3天復(fù)查腎功能。

2.3.2 引流導(dǎo)管的護(hù)理 術(shù)后保持引流管引流通暢，引流袋始終低于肝臟平面20cm，注意觀察穿刺部位和引流膽汁的量、顏色、性質(zhì)，如膽汁黏稠或伴有絮狀物堵塞引流管，可用生理鹽水或甲硝唑抽吸并沖洗，注意首先要抽吸，然后沖洗，沖洗的壓力要適當(dāng)，尤其對膽汁感染的病例不宜用力推注，防止膿毒血癥的發(fā)生。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 由于大部分為老年患者，術(shù)后臥床，易引起褥瘡、肺部感染等，因此，應(yīng)協(xié)助病人定時翻身、按摩受壓部位皮膚。協(xié)助病人做好每天生活、飲食護(hù)理。指導(dǎo)患者進(jìn)清淡，富含高蛋白、高維生素等易消化吸收的食物。

2.5 出院指導(dǎo) PTCD術(shù)后大量膽汁因外引流而丟失，所以在出院前應(yīng)對患者進(jìn)行指導(dǎo)，增加飲食，尤其含食鹽、鉀的食物，術(shù)后1、2、3周復(fù)診，防止電解質(zhì)紊亂。指導(dǎo)患者正確使用三通，根據(jù)引流情況及復(fù)查肝功能、電解質(zhì)情況，正確開關(guān)三通，調(diào)節(jié)外引流量。觀察膽紅素降低及肝功能改善情況，待各指標(biāo)趨于正常時，適時行TACE治療，部分合適支架治療的患者行膽道支架治療。

3 討論

PTCD已被公認(rèn)為是一種安全、有效的姑息性治療惡性梗阻性黃疸的“減黃”方法，特別是對不能耐受手術(shù)的老年惡性梗阻性黃疸的病人，TACE致使腫瘤缺血壞死，最大程度的控制腫瘤生長，在晚期惡性腫瘤患者姑息治療中起著重要的作用。由于其具有微創(chuàng)、副反應(yīng)小等優(yōu)點，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究證實：PTCD聯(lián)合TACE在延長惡性梗阻性黃疸患者生存期、提高生活質(zhì)量方面都有積極的臨床意義。

該治療方案要求護(hù)理人員熟悉治療原理及方法，對臨床上患者出現(xiàn)的病情變化，護(hù)理人員能夠根據(jù)患者病情及時妥當(dāng)?shù)奶幚?，以保證治療效果。同時護(hù)理人員在與患者及家屬的溝通是通過交談實現(xiàn)的，由于患者對醫(yī)護(hù)人員的語言及其附帶的感情色彩非常敏感，患者往往會根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的言行來猜測自己的病情及對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評價。因此，護(hù)理人員的言行代表了護(hù)理人員的素質(zhì)及護(hù)理水平，并且直接影響患者情緒和信心。因此，護(hù)理人員在與患者的交談中態(tài)度要誠懇、語氣要溫和、解釋要清楚，用詞要恰當(dāng)，盡量給患者帶來正面情緒。對晚期惡性腫瘤患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)的觀察，了解他們的心理狀態(tài)，根據(jù)其心理特征，有針對性地進(jìn)行心理護(hù)理。通過有效的心理護(hù)理，讓患者感受到理解與尊重，讓其在情感上得到關(guān)懷、照顧和支持，喚起患者對生活的熱愛，從而使抑郁、焦慮、悲觀、孤獨等不良情緒得到有效控制和改善，促進(jìn)疾病的康復(fù)和心理健康。

[1]盧誠軍，杜智，聶福華，等.PTCD聯(lián)合膽道支架對惡性梗阻性黃疸姑息性治療的臨床研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，30（4）：14-16.

[2]夏永輝，徐克.晚期惡性阻塞性黃疽介入治療近期并發(fā)癥的臨床觀察和處理[J].中國介入放射學(xué)，2009，3（1）：88-90.

[3]Takada T，Yasuda H，Hanyu F.Technique and management of percutaneous transhepatic cholangical for treating obstructive jaundice[J].Hepato Gastroenterology，1995，42（4）：317.