唐忠勝，岳琰，唐永富，陳光明

高位蹄鐵型結(jié)核性肛瘺1例

唐忠勝1，岳琰1，唐永富2，陳光明2

結(jié)核性肛瘺；診斷；外科治療

患者男性，33歲，因肛門疼痛3月，流膿半月以肛瘺收入院。無咯血、潮熱、盜汗、納差、乏力等癥狀，半月前疼痛處潰破流膿，疼痛減輕，潰口一直未愈。查體：肛門截石位11點(diǎn)肛緣外7 cm處有一直徑約1.0 cm大小的潰口，擠壓周圍有少許清稀膿液溢出，無臭味。潰口與后正中肛緣間有一索狀物，略有壓痛。右后側(cè)肛緣和后正中肛管略有壓痛，未捫及索狀物。鏡檢未見異常。血常規(guī)化驗(yàn)嗜中性粒細(xì)胞71.1%，紅細(xì)胞沉降率未見異常。胸片提示雙肺野紋理增多增粗、右肺野散在密度增高影。胸部CT掃描診斷為右肺繼發(fā)型肺結(jié)核（圖1，圖2）。直腸腔內(nèi)超聲提示肛周皮下各層組織結(jié)構(gòu)清晰，于截石位3點(diǎn)方向查見一大小80 mm（長徑）×9.0 mm(前后徑)管狀強(qiáng)回聲，9～11點(diǎn)方向查見一大小約23.0 mm×4.0 mm管狀強(qiáng)回聲。

圖1 右肺繼發(fā)型肺結(jié)核

圖2 右肺繼發(fā)型肺結(jié)核

診斷為高位蹄鐵型結(jié)核性肛瘺。2HRZE/4HR（每日清晨空腹一次頓服異煙肼 0.3 g、利福平0.45 g、吡嗪酰胺1.25 g、乙胺丁醇0.75 g，強(qiáng)化兩個(gè)月；異煙肼0.3 g、利福平0.45 g頓服鞏固四個(gè)月）方案抗結(jié)核治療。擇期在骶管阻滯麻醉（腰俞穴）下行肛瘺切開掛線、部分縫合、對口浮線引流術(shù)，肛門皮下亞甲藍(lán)注射神經(jīng)阻滯術(shù)。手術(shù)經(jīng)過簡介如下：探查發(fā)現(xiàn)6點(diǎn)肛竇增寬增深。向潰口內(nèi)注入亞甲藍(lán)雙氧水混合液2 mL，6點(diǎn)肛竇染色。將銀質(zhì)探針從外口進(jìn)入探查到達(dá)6點(diǎn)肛緣，順探針切開皮膚、皮下組織，敞開右側(cè)瘺管。手指探查左側(cè)瘺管至3點(diǎn)位，管腔約食指大小。探針在后正中切口瘺管向內(nèi)探查，從6點(diǎn)肛竇穿出。順探針切開皮膚、皮下組織及外括約肌皮下部，敞開內(nèi)口和瘺管，顯露肛管直腸環(huán)，將像皮筋由外向內(nèi)引出，收緊結(jié)扎。在3點(diǎn)肛緣外放射狀作一長約2 cm切口通向瘺管，該切口與6點(diǎn)切口間掛橡皮條作浮線引流。在左、中、右各一處取瘺管壁送病理檢查，徹底搔刮瘺管壁和腔穴，徹底切除右側(cè)管壁著色的所有腐壞組織。修剪切口，使之引流通暢。創(chuàng)口用雙氧水、生理鹽水、異煙肼液沖洗。右側(cè)切口用7號絲線全層間斷縫合，切口皮下組織注射復(fù)方亞甲藍(lán)混合液10 mL，即1%亞甲藍(lán)1 mL、0.75%布比卡因5 mL、生理鹽水4 mL。肛管部位的切口置止血海綿、凡士林紗布填塞，瘺管腔內(nèi)放凡士林油紗條引流。

肛瘺管壁病理診斷：結(jié)核肉芽腫（圖3），干酪樣壞死（圖4）。

圖3 結(jié)核肉芽腫

圖4 干酪樣壞死

術(shù)后常規(guī)換藥，用異煙肼液紗條引流。術(shù)后第10 d橡皮筋掛線脫落，第12 d拆除縫線，第19 d拆除浮線。術(shù)后第46 d肛門基本恢復(fù)正常，繼續(xù)抗結(jié)核治療半年。1年后復(fù)查肛門正常，胸片和胸部CT檢查正常。

高位蹄鐵型結(jié)核性肛瘺是肺外結(jié)核之一，肺部結(jié)核病灶的血行傳播或含菌的痰被吞咽下，可能是引起本例結(jié)核性肛瘺的重要途徑。肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合?？菇Y(jié)核治療可以徹底殺滅結(jié)核桿菌，防止復(fù)發(fā)和結(jié)核桿菌播散。早期手術(shù)徹底清除病灶，又不能損傷肛門括約肌功能。我們采用主管切開掛線引流，支管對口浮線引流，既能保護(hù)肛門主體功能及肛門括約肌功能，又能徹底清創(chuàng)，使引流通暢達(dá)到根治的目的。手術(shù)成功的關(guān)鍵是準(zhǔn)確尋找和正確處理內(nèi)口，杜絕感染根源。主管切口要足夠深和長，橡皮筋掛線松緊適度，以8～12 d脫線為宜。浮線應(yīng)在分泌物少，支管腔徑閉合至略大于引流條時(shí)拆除。換藥是手術(shù)成功的保障。嚴(yán)格無菌操作，徹底清洗創(chuàng)口，局部應(yīng)用抗結(jié)核藥物，促進(jìn)創(chuàng)口愈合。復(fù)方亞甲藍(lán)混合液局部皮內(nèi)注射，減輕了肛門術(shù)后疼痛，患者就更加配合術(shù)后換藥，使治療得以順利完成。選用廣譜抗生素治療。因創(chuàng)口部分縫合，部分開放，糞便和分泌物的刺激及腸內(nèi)細(xì)菌致創(chuàng)面產(chǎn)生炎癥，我們選用抗菌譜廣，對革蘭氏陰性、陽性菌和厭氧菌均有較強(qiáng)殺菌作用的頭孢美唑抗感染治療。

結(jié)核性肛瘺臨床少見，表現(xiàn)缺乏特異性，故常被忽視，易誤診、漏診，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)，給進(jìn)一步診治帶來困難。特別是伴高位蹄鐵型肛瘺，嚴(yán)重時(shí)會影響肛門功能，給患者的生活帶來痛苦和不便，增加了患者經(jīng)濟(jì)上和精神上的負(fù)擔(dān)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對本病的重視，加強(qiáng)對結(jié)核病的了解。

（收稿：2012-04-12 修回：2012-08-16）

（責(zé)任編輯 韓洪秋）

R657.1+6

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1007-6948(2012)05-0529-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.040

1.四川綿陽四0四醫(yī)院肛腸科（綿陽 621000）

2.四川綿陽市肛腸病醫(yī)院（綿陽 621000）