雷 龍，趙文華，倪云建，馬佩敏，路 建，朱志鵬，肖旺頻

全麻蘇醒期重度躁動(dòng)的藥物治療

雷 龍1，趙文華2，倪云建1，馬佩敏2，路 建1，朱志鵬1，肖旺頻1

目的：對(duì)比觀察全麻蘇醒期重度躁動(dòng)患者，使用丙泊酚復(fù)合芬太尼或帕瑞昔布治療的有效性。方法：60例重度躁動(dòng)病例按數(shù)字表法隨機(jī)分為3組，A組為單純應(yīng)用丙泊酚組，B組使用丙泊酚復(fù)合芬太尼組，C組為丙泊酚復(fù)合帕瑞昔布組，比較第1次給藥后5 min、10 min、20 min時(shí)各組的躁動(dòng)評(píng)分，統(tǒng)計(jì)平均給藥次數(shù)及全麻恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果：組內(nèi)比較，第一次給藥后，5 min、10 min及20 min的躁動(dòng)評(píng)分較前有改善（P＜0.05）；組間比較，10 min、20 min的躁動(dòng)評(píng)分B、C組較A組改變明顯（P＜0.05）；全麻恢復(fù)時(shí)間B組明顯優(yōu)于A、C組（P＜0.05）。結(jié)論：丙泊酚復(fù)合2 μg/kg枸櫞酸芬太尼或帕瑞昔布40 mg，都可有效控制重度全麻蘇醒期躁動(dòng)癥狀，復(fù)合帕瑞昔布時(shí)效果更佳。

丙泊酚；芬太尼；帕瑞昔布；全麻蘇醒期躁動(dòng)

全麻蘇醒期躁動(dòng)（emergence agitation，EA）是指全麻蘇醒期發(fā)生的不自主肢體運(yùn)動(dòng)，發(fā)生急驟，雖有自限性，但躁動(dòng)過(guò)程可導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯心動(dòng)過(guò)速、高血壓、呼吸頻率加快等劇烈擾動(dòng)。同時(shí)，躁動(dòng)會(huì)導(dǎo)致傷口裂開(kāi)、出血、引流管的意外拔除，甚至病人意外受傷、手術(shù)失敗等嚴(yán)重后果。發(fā)生率為4.7%[1]重度EA還可因患者狂躁動(dòng)作給醫(yī)護(hù)人員人身帶來(lái)傷害。2010年1月—2012年1月，我們通過(guò)復(fù)合不同藥物治療進(jìn)行了對(duì)比觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

全組共60例，急癥手術(shù)22例，擇期手術(shù)38例。3組基本資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表1。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為丙泊酚組A組，采用丙泊酚復(fù)合芬太尼組B組，丙泊酚復(fù)合帕瑞昔布組C組，每組20例。

表1 3組EA患者一般資料比較（±s）

表1 3組EA患者一般資料比較（±s）

組別A組B組C組性別男/女16/4 15/5 17/3年齡（歲）52.1±11.2 47.1±12.2 49.1±9.8體重（kg）71.5±13.2 68.5±10.2 65.5±9.5手術(shù)時(shí)間（min）82.3±17.2 78.3±20.2 92.3±13.2手術(shù)種類例數(shù)（胸/腹/四肢）6/11/3 7/9/4 7/11/2急/擇躁動(dòng)例數(shù)8/12 6/14 8/12

2 方法

2.1 治療方法 A組為每次丙泊酚1 mg/kg靜脈注射，20 min后躁動(dòng)評(píng)分如仍＞2分，繼續(xù)1 mg/kg治療，直到降至2分以下。B組每次靜脈注射1 mg/kg丙泊酚及枸櫞酸芬太尼2 μg/kg，20 min后躁動(dòng)評(píng)分＞2分者，繼續(xù)1 mg/kg丙泊酚復(fù)合枸櫞酸芬太尼1 μg/kg靜脈注射，枸櫞酸芬太尼總劑量不超過(guò)0.2 mg，終止治療標(biāo)準(zhǔn)同A組。C組為靜注丙泊酚1 mg/kg加帕瑞昔布40 mg，20 min后躁動(dòng)評(píng)分仍＞2分時(shí)，僅推注1 mg/kg丙泊酚。

躁動(dòng)評(píng)分降為2分以下，即徹底清除氣道分泌物后，靜注新斯的明0.01 mg/kg對(duì)抗肌松殘留作用。當(dāng)自主呼吸恢復(fù)，出現(xiàn)較明顯的嗆咳、吞咽等保護(hù)性反射動(dòng)作時(shí)，酌情靜脈給氟馬西尼0.1～0.5 mg催醒。當(dāng)病人意識(shí)恢復(fù)，呼叫姓名能睜眼，或?qū)β樽磲t(yī)師睜眼、抬頭等指令反應(yīng)靈敏，吸空氣SpO2能維持在95%以上5 min時(shí)，即拔除氣管導(dǎo)管。觀察10～15 min，如患者意識(shí)仍清醒，SpO2無(wú)變化，且其他指標(biāo)符合出PACU標(biāo)準(zhǔn)，即送回病房。

2.2 觀察指標(biāo) 觀察第1次用藥后5 min、10 min、20 min時(shí)的躁動(dòng)評(píng)分。⑴0分：清醒安靜；⑵1分：清醒安靜但給吸痰等刺激時(shí)稍有肢體活動(dòng)；⑶2分：無(wú)吸痰刺激也有躁動(dòng)掙扎，但不劇烈無(wú)需按壓；⑷3分：嚴(yán)重躁動(dòng)不安掙扎劇烈，需多人按壓。給藥后意識(shí)消失，看示為安靜狀態(tài)的0分，吸痰刺激出現(xiàn)肢體活動(dòng)為1分，其余分值估計(jì)按以上評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.1 記錄靜脈推注藥物進(jìn)行治療的次數(shù)和全麻恢復(fù)時(shí)間 記錄呼吸抑制例數(shù)：凡用藥后吸氧面罩吸氧狀態(tài)下，SpO2仍下降至95%以下，需托下頜或加壓面罩通氣者，都記為呼吸抑制。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 原始資料用SPSS 13.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 結(jié)果 3組患者用藥前后躁動(dòng)評(píng)分情況見(jiàn)表2，3組患者全麻恢復(fù)時(shí)間比較見(jiàn)表3。

表2 3組患者用藥前后各時(shí)間點(diǎn)躁動(dòng)評(píng)分情況（±s）

表2 3組患者用藥前后各時(shí)間點(diǎn)躁動(dòng)評(píng)分情況（±s）

注：與5 min相比，aP＜0.05；與10 min相比，bP＜0.05；與A組相比，cP＜0.05

組別A組B組C組n 用藥前躁動(dòng)評(píng)分20 20 20 333 5 min 0.9±0.2 0.7±0.2c0.6±0.3c10 min 1.8±0.5a1.4±0.4a、c 1.5±0.3a、c 20 min 2.9±0.3a2.9±0.4a、b 2.9±0.4a、b

表3 3組患者全麻恢復(fù)時(shí)間比較（±s，n）

表3 3組患者全麻恢復(fù)時(shí)間比較（±s，n）

注：與A組比較，aP＜0.05

組別A組B組C組n 20 20 20全麻恢復(fù)時(shí)間（min）69.3±11.4 88.3±14.4a63.3±13.8用藥次數(shù)（例）2.8±0.6 2.1±0.7a2.2±0.6a呼吸抑制（例）15 20 16

3 討論

術(shù)后疼痛被較多醫(yī)師認(rèn)為是導(dǎo)致EA發(fā)生的一個(gè)較為重要的因素[2]，通過(guò)給芬太尼1 μg/kg治療，可有效得到控制[3]。單純七氟醚吸入全麻[4]及應(yīng)用瑞芬太尼快速代謝后的痛覺(jué)過(guò)敏，也可導(dǎo)致明顯的EA[5]。也有人報(bào)道，通過(guò)提前給予帕瑞昔布可預(yù)防EA發(fā)生，并得到了降低其發(fā)生率的結(jié)果[6]。我們發(fā)現(xiàn)，臨床中發(fā)生的重度EA，可能尚有以下情況，如患者術(shù)前焦慮、酒精及阿片類藥物成癮等[7]。此外，還有諸如各種外界刺激，如導(dǎo)尿管、氣管導(dǎo)管，也是導(dǎo)致EA發(fā)生的因素[8]。孫建良等[9]在設(shè)計(jì)無(wú)痛導(dǎo)尿管并應(yīng)用的過(guò)程中，也發(fā)現(xiàn)了以上情況。我們?cè)谔幚?0例重度EA患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，所有患者都是在無(wú)意識(shí)狀態(tài)下，試圖脫離刺激源或試圖拔除、抵制刺激，且都看似使出了其全身力氣。該現(xiàn)象與曹云飛等[10]描述的全麻脊髓撤退反射臨床狀態(tài)十分相似。因此，是否可以認(rèn)為，重度EA其實(shí)就是全身麻醉的一個(gè)興奮期階段，就是易化了的脊髓撤退反射。我們的治療就是降低脊髓反射弧的興奮度，或打斷脊髓撤退反射，讓患者在躁動(dòng)發(fā)生率低的靜脈麻醉下安靜蘇醒。

在治療的過(guò)程中，呼吸抑制較為普遍，雖然通常較為短暫，通過(guò)面罩或氣管導(dǎo)管通氣3～5 min后即可改善。故此，需要引起麻醉醫(yī)師足夠的重視，并密切觀察呼吸和進(jìn)行必要的呼吸支持。且本研究中，B組復(fù)合芬太尼組麻醉恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)（P＜0.05），可能與其協(xié)同丙泊酚鎮(zhèn)靜作用有關(guān)。

我們建議，當(dāng)重度EA發(fā)生以后，應(yīng)及時(shí)靜脈推注丙泊酚，消除患者躁動(dòng)動(dòng)作。復(fù)合應(yīng)用2 μg/kg枸櫞酸芬太尼或帕瑞昔布40 mg，控制躁動(dòng)評(píng)分較佳。但因復(fù)合芬太尼可延長(zhǎng)全麻恢復(fù)時(shí)間，故推薦采用復(fù)合帕瑞昔布的方式。

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（收稿：2012-05-02 修回：2012-07-26）

（責(zé)任編輯 李文碩）

R614.2

A

1007-6948(2012)05-0515-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.031

嘉興市科技局（2011AY1049-8）

1.浙江省嘉興市第一醫(yī)院麻醉科（嘉興 314000）

2.浙江省嘉興市第二醫(yī)院麻醉科PACU（嘉興 314000）

肖旺頻，E-mail：leilong4650@sina.com