卿艷平，陳文斌

經(jīng)驗交流

手助腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后胃癱發(fā)生率比較

卿艷平1，陳文斌2

手助腹腔鏡手術(shù)；結(jié)直腸癌根治術(shù)；胃癱

腹腔鏡和手助腹腔鏡下行結(jié)直腸癌根治術(shù)的可行性和安全性與開腹手術(shù)無異，而兩者胃癱發(fā)生率的比較報道較少。2009年1月—2010年10月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一醫(yī)院肛腸科共行結(jié)直腸癌根治術(shù)388例，分別采用腹腔鏡和開腹完成，兩種方法術(shù)后胃癱發(fā)生率不同，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共388例，術(shù)前均經(jīng)纖維結(jié)腸鏡和病理檢查確診，排除糖尿病、腸梗阻、胃器質(zhì)性病變等影響胃腸蠕動功能的疾病，術(shù)后沒有使用抑制胃腸蠕動的藥物。開腹組189例，手助腹腔鏡組199例，兩組臨床資料見下表1。

表1 兩組患者一般資料的比較(n，±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(n，±s)

臨床資料性別（男/女）平均年齡（歲）病理分期（例）I II III IV手術(shù)方式（例）右半結(jié)腸切除術(shù)左半結(jié)腸切除術(shù)橫結(jié)腸切除術(shù)乙狀結(jié)腸切除術(shù)直腸癌根治術(shù)開腹組116/73 62±13 17 80 90 2 56 22 4 28 79助腹腔鏡組117/82 60±15 39 63 92 5 49 20 28 25 77

1.2 胃癱診斷標準 口服38%泛影葡胺，根據(jù)0 h、1 h、5 h、24 h動態(tài)攝片，觀察胃內(nèi)造影劑潴留情況。胃癱診斷標準參照文獻報道[1]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料以平均值±標準差(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組共發(fā)生胃癱9例，開腹組8例，手助腹腔鏡組1例。其中右半結(jié)腸切除術(shù)后5例，左半結(jié)腸切除術(shù)后3例（腔鏡組1例），家族性腺瘤性息肉病伴直腸癌變的行結(jié)腸次全切除術(shù)后1例。兩組術(shù)后恢復(fù)情況及胃癱發(fā)生率比較見表2。

3 討論

術(shù)后胃癱的特征性表現(xiàn)為胃排空延緩，大多發(fā)生于上腹部手術(shù)，中下腹手術(shù)較少見。非胃手術(shù)后胃癱的確切機制尚不清楚，由于胃壁的完整性和神經(jīng)支配未受到破壞，因此其機制與胃術(shù)后胃癱有所不同。正常胃腸道運動功能是受機械因素、化學(xué)因素、神經(jīng)體液因素的共同調(diào)控。手助腹腔鏡手術(shù)是近年來興起的一種新型腹腔鏡手術(shù)方式,一般在腹壁開一個6～8 cm的小切口，通過一個防漏氣裝置，將左手通過該裝置伸進腹腔內(nèi)，協(xié)助腹腔鏡手術(shù)，降低了手術(shù)難度。術(shù)者不但可以用手抿查內(nèi)臟，還可用手壓住出血處，更可通過小切口取出手術(shù)標本。通過輔助手進行探查，牽拉組織，分辨血管，鈍性分離組織，控制活動性出血，配合體位和器械完成操作，增強了手術(shù)醫(yī)師的信心，使其擁有處理緊急情況的能力，提高了手術(shù)的安全性，縮短了手術(shù)時間。同時較開腹手術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷，如開腹時組織直接暴露在腹腔外，對腹內(nèi)臟器尤其是胃腸的直接接觸、翻動、牽拉等引起的機械性創(chuàng)傷，導(dǎo)致的胃腸道運動功能失調(diào)。

表2 兩種術(shù)式的結(jié)果比較（±s）

表2 兩種術(shù)式的結(jié)果比較（±s）

注：與開腹組比較，aP＜0.05，aaP＜0.01

觀察指標術(shù)后平均排氣時間（d）術(shù)后平均住院天數(shù)平均手術(shù)時間（min）術(shù)中失血量（mL）胃癱發(fā)生率（%）開腹組3.9± 0.8 12 ±6 135±34 250±124 4.2助腹腔鏡組3.6± 0.6aa11± 5 174 ±54aa 180 ±104aa0.5a

手術(shù)創(chuàng)傷可激活抑制性交感神經(jīng)反射系統(tǒng)，使胃交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強，激活的交感神經(jīng)纖維不僅通過抑制性胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元抑制胃動力，還可以通過交感神經(jīng)末梢釋放兒茶酚胺，直接與胃平滑肌上的α、β受體結(jié)合，抑制平滑肌的收縮。胃動素、胃泌素、神經(jīng)緊張素可促進胃的排空。胰高血糖素、血管活性腸肽、抑胃肽、NO等對胃起抑制作用，焦慮、恐懼等精神狀態(tài)下，交感神經(jīng)興奮，胃腸節(jié)律紊亂[2]。手助腔鏡術(shù)后疼痛輕，胰高血糖素等分泌減少，使用阿片類藥物或抗膽堿能藥物劑量減少，為開腹術(shù)后的1/5[3]。病人焦慮恐懼的心理狀態(tài)輕，持續(xù)時間短.手助腹腔鏡手術(shù)的病人，其肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間較開腹組縮短，說明手術(shù)創(chuàng)傷較開腹組小，對植物神經(jīng)的刺激較小，機體體液神經(jīng)因素變化小。腹腔鏡手術(shù)后第3 d IgM、TNF、IL6、NO均較開腹組低[4]，提示腹腔鏡手術(shù)對機體炎癥反應(yīng)輕和免疫功能影響小。血糖、胰島素、醛固酮、皮質(zhì)醇腹腔鏡組第1 d恢復(fù)正常，而開腹組第3 d才回復(fù)正常[5-6]。開腹組術(shù)后24 h、48 h胃動素、胃泌素較術(shù)前12 h和腹腔鏡組相比明顯降低，而腹腔鏡組與術(shù)前比無明顯變化[7-8]。

腹腔鏡組較開腹組胃癱發(fā)生率低，可能的因素包括手術(shù)創(chuàng)傷小，引起機體應(yīng)激反應(yīng)輕，神經(jīng)體液(如交感神經(jīng)興奮、胃動素下降、胰高血糖素、兒茶酚胺等)的內(nèi)環(huán)境變化小、恢復(fù)快。

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（收稿：2011-12-20 修回：2012-07-22）

（責任編輯 齊清會）

R656.6 文獻標識碼：A

：1007-6948(2012)05-0518-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2012.05.032

1.寧波大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸外科（寧波 315020）

2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肛腸外科（杭州 310503）